De nombreux adultes auront besoin d'un type de soins de longue durée au cours de leur vie. Mais on ne sait pas toujours s’il est couvert ou non. Si vous ou un être cher bénéficiez de Medicare, vous vous demandez peut-être quelles sont vos options en matière de soins de longue durée si vous en avez besoin plus tard.
Nous aborderons ici le type de soins de longue durée couverts, les personnes éligibles à la couverture et la manière d'obtenir de l'aide pour les payer.
Quels types de soins de longue durée sont couverts par Medicare?
Avant de discuter de ce que couvre Medicare, il est important de savoir ce que signifient les soins de longue durée. Les soins de longue durée font référence à une variété de services jugés nécessaires pour répondre à vos besoins médicaux et de santé sur une longue période. Cela diffère des soins de courte durée, comme une visite au cabinet médical ou à l'urgence.
Voici les services de soins de longue durée suivants couverts par Medicare:
Des établissements de soins infirmiers qualifiés
Un établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF) peut fournir des services médicaux ou liés à la santé d'un personnel professionnel ou technique pour surveiller, gérer ou traiter un problème de santé. Le personnel d'un SNF comprend des professionnels tels que:
- Infirmières autorisées
- physiothérapeutes
- ergothérapeutes
- orthophonistes
- audiologistes
Voici des exemples de cas où une personne pourrait avoir besoin de soins SNF:
- se remettre d'un problème de santé aigu, comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral
- physiothérapie ou ergothérapie après une blessure ou une intervention chirurgicale
- soins qui nécessitent des médicaments par voie intraveineuse, comme après une infection grave ou une longue maladie
Medicare Part A couvre les courts séjours dans un SNF. Voici la répartition des frais couverts en fonction de la durée du séjour:
- Jours 1 à 20: la partie A paie la totalité du coût des services couverts.
- Jours 21 à 100: la partie A paie tous les services couverts, mais vous êtes désormais responsable d'un paiement quotidien de coassurance. Pour 2020, c'est 176 $ par jour.
- Après 100 jours: la partie A ne paie rien. Vous êtes responsable de l'intégralité du coût des services SNF.
Les plans Medicare Part C (Medicare Advantage) et Medicare Supplement (Medigap) peuvent couvrir certains des coûts non couverts par la partie A. Lorsque vous décidez du type de plans Medicare à souscrire, il est également important de prendre en compte ces plans.
Soins à domicile
Les soins à domicile impliquent tous les services de santé que vous recevez à votre domicile, au lieu de vous rendre dans un hôpital ou un cabinet médical. En règle générale, ces services de soins à domicile sont coordonnés avec une agence de soins de santé à domicile. Les deux parties A et B de Medicare peuvent couvrir ce type de soins.
Voici des exemples de services fournis pendant les soins à domicile:
- soins infirmiers qualifiés à temps partiel ou soins pratiques
- thérapie physique
- ergothérapie
- orthophonie
- médicaments contre l'ostéoporose injectables pour les femmes
Medicare ne couvre que les services médicalement nécessaires. La garde, la préparation des repas et le nettoyage ne sont pas couverts.
Si vous disposez de Medicare d'origine, vous ne paierez rien pour les services de soins de santé à domicile couverts. Ils paieront également 20% du coût de tout équipement médical durable (DME) nécessaire. Des exemples de DME comprennent les fauteuils roulants, les marcheurs ou les lits d'hôpitaux.
Soins palliatifs
Les soins palliatifs sont un type particulier de soins que reçoit une personne lorsqu'elle est en phase terminale. Hospice se concentre sur la gestion des symptômes et le soutien.
Voici des exemples de services fournis pendant les soins palliatifs:
- les soins des médecins et des infirmières, y compris les examens et les visites
- médicaments ou soins hospitaliers de courte durée pour gérer les symptômes et soulager la douleur
- les appareils ou fournitures médicaux tels que les fauteuils roulants, les marcheurs ou les bandages
- physiothérapie et ergothérapie
- les soins de répit de courte durée, qui impliquent des soins dans une maison de soins infirmiers ou à l'hôpital pendant les périodes où votre soignant n'est pas disponible
- counseling en deuil pour votre famille et vos proches
Medicare Part A couvre généralement tous les coûts des soins palliatifs, à l'exception peut-être des petits copay pour les soins de répit ou les ordonnances. Medicare ne paie pas non plus la chambre et la pension pendant que vous recevez des soins palliatifs.
De plus, il y a certaines dépenses que Medicare ne couvrira plus après le début des prestations de soins palliatifs. Ceux-ci incluent tout médicament ou traitement destiné à guérir une maladie en phase terminale. Il est important de coordonner un plan avec une équipe de soins palliatifs pour s'assurer que tout est organisé et couvert.
Admissibilité
Pour bénéficier des prestations, vous devez d'abord être éligible à Medicare d'origine (partie A et partie B) en remplissant l'une des conditions suivantes:
- Être âgé de 65 ans ou plus. Vous pouvez vous inscrire à partir de 3 mois avant votre 65e anniversaire.
- Avoir un handicap. Vous pouvez vous inscrire à partir de 3 mois avant d'atteindre le 25e mois de réception des prestations d'invalidité.
- Avez une maladie rénale en phase terminale. Les délais d'inscription peuvent dépendre de votre situation personnelle.
Une fois que vous vous êtes inscrit à Medicare d'origine, vous êtes éligible pour bénéficier d'une couverture pour les soins de longue durée.
Suis-je admissible à un établissement de soins infirmiers qualifié?
Pour bénéficier d'une couverture pour séjourner dans un SNF, vous devez d'abord avoir un séjour à l'hôpital éligible: votre séjour doit durer au moins 3 jours consécutifs et être classé comme «hospitalisé».
De plus, votre médecin doit documenter que vous avez besoin de soins hospitaliers quotidiens ou d'une surveillance qui ne peut être donnée que dans un SNF. Vous devrez généralement entrer dans le SNF dans les 30 jours suivant votre sortie de l'hôpital.
Suis-je admissible aux soins à domicile?
Si vous bénéficiez de Medicare d'origine, vous êtes admissible aux soins à domicile si votre médecin vous classe comme «confiné à domicile». Cela signifie que vous avez du mal à quitter la maison sans équipement fonctionnel (comme un fauteuil roulant) ou l'aide d'une autre personne.
Votre médecin doit également certifier que vous avez besoin de services médicaux qualifiés pouvant être fournis à domicile.Les exemples incluent les soins infirmiers qualifiés à temps partiel, la physiothérapie ou l'ergothérapie. Votre médecin établira un plan de soins pour vous.
Suis-je admissible aux soins palliatifs?
Pour être admissible à la couverture des soins palliatifs, vous devez:
- Être certifié en phase terminale. Cela signifie généralement que vous avez une durée de vie estimée à moins de 6 mois, bien que votre médecin puisse prolonger cette durée si nécessaire.
- Choisissez d'accepter les soins palliatifs au lieu d'un traitement pour guérir votre maladie. Les soins palliatifs sont axés sur le confort et le soutien.
- Signez une déclaration indiquant que vous avez choisi les soins palliatifs pour votre état au lieu d’autres traitements couverts par Medicare.
Options supplémentaires pour payer les soins de longue durée
Bien que Medicare couvre certains services de soins de longue durée, il en existe de nombreux autres qu’il ne couvre pas.
Par exemple, Medicare ne couvre pas les soins de garde, qui impliquent une assistance pour les activités de la vie quotidienne comme manger, s'habiller et aller aux toilettes. C’est un élément important des soins dispensés dans les maisons de retraite ou les résidences-services.
Pour obtenir une aide supplémentaire avec les soins de longue durée qui ne sont pas couverts par Medicare, envisagez les options suivantes:
- Avantage Medicare. Les compagnies d'assurance privées proposent ces plans. Certains plans Advantage peuvent offrir plus d'avantages de soins de longue durée que Medicare d'origine.
- Medigap. Tout comme les plans Advantage, les compagnies d'assurance privées vendent ces polices. Les plans Medigap peuvent aider à couvrir les coûts de coassurance et de quote-part associés aux soins de longue durée.
- Medicaid. Medicaid est un programme conjoint fédéral et étatique qui fournit des soins de santé gratuitement ou à faible coût. Les programmes disponibles et les conditions d'éligibilité au revenu peuvent varier d'un État à l'autre. En savoir plus sur le site Medicaid.
- Assurance soins de longue durée. Certaines compagnies d'assurance vendent un type de police appelé «assurance soins de longue durée». Ces politiques visent à couvrir les soins de longue durée, y compris les soins de garde.
- Programme de soins tout compris pour les personnes âgées (PACE). PACE est un programme disponible dans certains États pour aider à couvrir les coûts associés aux soins médicaux ou de longue durée fournis à domicile. Visitez le site PACE pour en savoir plus.
- Département des Anciens Combattants (VA). L'AV peut aider à fournir des soins de longue durée à certains anciens combattants. Pour en savoir plus sur les avantages potentiels, contactez votre centre de santé VA local ou visitez le site VA.
- Hors de la poche. Si vous choisissez de payer de votre poche, cela signifie que vous paierez vous-même tous les coûts des soins de longue durée.
Les plats à emporter
Medicare couvre certains types de soins de longue durée, y compris les soins à domicile, les soins palliatifs et les courts séjours dans des établissements de soins infirmiers qualifiés. Pour être admissible à la couverture, vous devez respecter certaines règles.
Certains aspects des soins de longue durée ne sont pas couverts par Medicare. Ceux-ci comprennent les services non médicaux qui sont généralement fournis dans les maisons de soins infirmiers et les centres de vie assistée, tels que les soins de garde et le gîte et le couvert.
Il existe plusieurs façons supplémentaires d'obtenir de l'aide pour les frais de soins de longue durée. Certains d'entre eux incluent l'adhésion à un plan Advantage ou Medigap, l'utilisation de Medicaid ou l'achat d'une police d'assurance soins de longue durée.
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