- Si vous n'êtes pas d'accord avec une pénalité, un supplément ou une décision de Medicare de ne pas couvrir vos soins, vous avez le droit de faire appel.
- Les plans Medicare d'origine (parties A et B), Medicare Advantage (partie C) et Medicare partie D comportent chacun plusieurs niveaux d'appel.
- Les notifications de Medicare doivent vous informer des délais et des documents applicables dans votre cas.
- Vous pouvez obtenir de l'aide pour déposer votre appel auprès de votre médecin, des membres de votre famille, des avocats ou des avocats.
En tant que bénéficiaire de Medicare, vous avez certains droits. L'un d'eux est le droit de faire appel d'une décision de Medicare que vous jugez injuste ou qui mettra votre santé en danger.
Le processus d'appel de Medicare comporte plusieurs niveaux. Bien que le processus puisse prendre du temps, il offre plusieurs possibilités d'expliquer votre position et de fournir des documents pour étayer votre réclamation.
Dans cet article, nous allons passer en revue le processus d'appel, les étapes de dépôt d'une réclamation et des conseils pour gagner votre appel.
Quand aurais-je besoin de faire appel à Medicare?
Medicare décide quels services, médicaments et équipements sont couverts. Cependant, il se peut que vous ne soyez pas toujours d’accord avec les décisions de Medicare.
Si Medicare refuse de couvrir les soins, les médicaments ou l'équipement que vous et votre fournisseur de soins de santé considérez comme médicalement nécessaires, vous pouvez faire appel.
Vous pouvez également faire appel si Medicare décide de vous facturer une pénalité pour inscription tardive ou un supplément de prime.
Vous pouvez recevoir un formulaire appelé un avis préalable de non-couverture au bénéficiaire (ABN). Ce formulaire provient généralement de votre fournisseur de soins de santé et vous permet de savoir que vous - et non Medicare - êtes responsable du paiement d'un service ou d'un équipement.
Cet avis peut avoir un autre nom, selon le type de fournisseur dont il provient.
Parfois, Medicare peut vous faire savoir qu’il refuse la couverture d’un service, d’un médicament ou d’un équipement après que vous ayez reçu ce service, ce médicament ou cette pièce d’équipement.
Dans ce cas, vous recevrez un avis récapitulatif Medicare, qui vous indiquera que Medicare n'a pas entièrement couvert une prestation que vous avez reçue.
En plus de vous dire que Medicare ne couvrira pas ou n’a pas couvert vos services, ces documents doivent expliquer les raisons de la décision de Medicare. Vous devriez également recevoir des instructions sur la manière de faire appel de la décision si vous n'êtes pas d'accord avec elle ou si vous pensez qu'il y a eu une erreur.
À quoi ressemble le processus d'appel de Medicare?
Si vous n'êtes pas d'accord avec une décision de Medicare, vous avez plusieurs chances de résoudre le conflit. Il existe cinq niveaux d'appel pour les services sous Medicare d'origine, et votre demande peut être entendue et examinée par plusieurs organisations indépendantes différentes.
Voici les niveaux du processus d'appel:
- Niveau 1. Votre appel est examiné par le sous-traitant administratif de Medicare.
- Niveau 2. Votre appel est examiné par un entrepreneur indépendant qualifié.
- Niveau 3. Votre appel est examiné par le Bureau des audiences et des appels de Medicare.
- Niveau 4. Votre appel est examiné par le Medicare Appeals Council.
- Niveau 5. Votre appel est examiné par un tribunal de district fédéral.
Comme vous pouvez le constater, si votre appel échoue la première fois, vous pouvez passer aux niveaux suivants. Cependant, cela peut demander de la patience et de la persévérance. La bonne nouvelle est que si vous passez au troisième niveau d'appel, vous avez de bien meilleures chances de succès.
À chaque niveau de décision, vous recevrez des instructions sur la façon de passer au niveau d'appel suivant si vous n'êtes pas d'accord avec la décision la plus récente. Les instructions comprendront des informations sur le lieu, le moment et la manière de passer au niveau d'appel suivant.
Quelles sont les étapes pour déposer un appel pour Medicare original?
Une fois que vous avez reçu un avis indiquant que Medicare Part A ou Medicare Part B n'a pas payé ou ne paiera pas pour quelque chose dont vous avez besoin, vous pouvez lancer le processus de recours.
Ensuite, nous vous guiderons à chaque étape du processus.
Étape 1
Déposer une demande écrite demandant à Medicare de reconsidérer sa décision.
Vous pouvez le faire en écrivant une lettre ou en déposant un formulaire de demande de réexamen auprès de l'entrepreneur administratif de Medicare de votre région. L'adresse doit être inscrite sur votre avis récapitulatif Medicare.
Si vous envoyez une lettre, incluez les informations suivantes dans votre demande:
- votre nom et adresse
- votre numéro Medicare (tel qu'indiqué sur votre carte Medicare)
- les articles pour lesquels Medicare doit payer et la date à laquelle vous avez reçu le service ou l'article
- le nom de votre représentant si quelqu'un vous aide à gérer votre réclamation
- une explication détaillée des raisons pour lesquelles Medicare devrait payer le service, le médicament ou l'article
Étape 2
Vous devriez recevoir une réponse par le biais d'un avis de réexamen de Medicare dans les 60 jours.
Si l'entrepreneur administratif de Medicare refuse votre demande, vous pouvez passer au niveau d'appel suivant. Votre avis de réexamen énumérera les instructions pour déposer cet appel.
Étape 3
Vous pouvez déposer un troisième appel auprès de l'entrepreneur indépendant qualifié de votre région. Vous devez le faire dans les 180 jours suivant la date indiquée sur l'avis de réexamen.
Mettez à jour tout dossier médical si nécessaire et soumettez votre demande de réexamen par écrit. Vous pouvez utiliser le formulaire de demande de réexamen Medicare ou envoyer une lettre à l'adresse indiquée sur votre avis de réexamen Medicare.
Étape 4
Vous devriez avoir une réponse de l'entrepreneur indépendant qualifié dans les 60 jours. S'ils ne se sont pas prononcés en votre faveur, vous pouvez demander une audience devant un juge administratif ou un avocat arbitre au Bureau des audiences et des appels de Medicare.
Si l'entrepreneur indépendant qualifié ne vous a pas rendu de décision dans le délai de 60 jours, vous pouvez transmettre votre réclamation au Bureau des audiences et des appels de Medicare.
Dans ce cas, vous devriez recevoir un avis de l'entrepreneur indépendant qualifié vous informant que votre appel ne sera pas tranché dans le délai imparti.
Étape 5
Le Bureau des audiences et des appels de Medicare devrait rendre une décision dans un délai de 90 à 180 jours. Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision, vous pouvez demander un examen par le Medicare Appeals Council.
Vous devrez faire la demande par écrit ou soumettre une demande de révision de la décision d'un juge en droit administratif (ALJ) dans les 60 jours suivant la décision du Bureau de l'assurance-maladie et des appels.
Vous pouvez également déposer votre appel par voie électronique.
Étape 6
Si la décision du Medicare Appeals Council n’est pas en votre faveur, vous pouvez présenter votre cas à un juge du tribunal de district fédéral. Le montant que vous demandez à Medicare de payer doit correspondre à un montant fixe pour pouvoir faire appel devant le tribunal.
Si le conseil vous informe qu’il ne peut pas prendre de décision dans le délai imparti, vous pouvez transmettre votre cas à la Cour fédérale.
Pour faire passer votre appel au niveau supérieur, vous devrez intenter une action devant un tribunal fédéral dans les 60 jours suivant la décision du conseil.
Sachez qu'à tout moment au cours du processus d'appel, Medicare peut tenter de parvenir à un règlement avec vous.
Voici un guide rapide du processus de recours pour les demandes initiales de Medicare:
Quelles sont les étapes pour déposer un appel pour les parties C et D?
Medicare Part C (Medicare Advantage) et Medicare Part D sont des régimes d'assurance privés. Lorsque vous vous êtes inscrit à ces plans, vous devriez avoir reçu un guide vous informant de vos droits et de la procédure de recours.
Vous pouvez consulter ce guide ou parler à l'administrateur de votre régime pour obtenir des détails sur la façon de procéder au processus d'appel pour votre régime spécifique.
Voici un aperçu de la façon dont le processus d'appel recherche Medicare Advantage et la partie D:
Comment déposer un appel rapide?
Si votre santé sera affectée par un processus d'appel plus long, vous pouvez demander un appel accéléré (accéléré). Nous allons passer en revue deux scénarios courants dans lesquels vous devrez peut-être déposer une réclamation rapide.
Si vos soins se terminent
Si vous avez reçu un avis indiquant qu’un hôpital, un établissement de soins infirmiers qualifié, une agence de santé à domicile, un établissement de réadaptation ou un établissement de soins palliatifs va mettre fin à vos soins, vous avez droit à un processus d’appel plus rapide.
Le gouvernement fédéral exige que les hôpitaux et autres établissements de soins hospitaliers vous informent avant la fin de vos services.
Dès que vous recevez un avis de sortie, contactez l’Organisation d’amélioration de la qualité des soins axés sur les bénéficiaires et la famille (BFCC-QIO). Les coordonnées et les instructions pour déposer un appel sont incluses dans l'avis.
Si vous êtes traité dans un hôpital, vous devez demander un appel rapide avant la date à laquelle vous êtes censé avoir votre congé.
Une fois que l'entrepreneur indépendant qualifié a été informé que vous souhaitez faire appel de la décision de mettre fin à vos soins, il examinera votre situation et prendra une décision, généralement dans les 24 heures. Si l'entrepreneur indépendant qualifié ne décide pas en votre faveur, vous ne serez pas facturé pour la journée supplémentaire dans l'établissement.
Vous pouvez faire appel du refus, mais vous devez faire appel avant 12 h 00. le lendemain de la décision.
Si vos soins sont diminués
Si vous êtes traité dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou dans une agence de santé à domicile, l'établissement peut vous informer que Medicare ne paiera pas pour une partie de vos soins et prévoit de réduire vos services.
Si cela se produit, vous recevrez l'un des éléments suivants:
- un avis préalable aux bénéficiaires d'un établissement de soins infirmiers qualifiés
- un avis préalable au bénéficiaire des services de santé à domicile
- un avis de non-couverture de Medicare
Si vous avez un plan Medicare Advantage, vous devrez contacter votre plan et suivre les directives pour déposer un appel accéléré.
Si vous bénéficiez de Medicare d'origine, vous avez trois options:
- Demandez la "facturation à la demande". C’est là que vous continuez à recevoir des soins jusqu’à ce que le fournisseur de soins de santé facture Medicare et que Medicare refuse la couverture. Si Medicare ne couvre pas vos soins, vous pouvez alors lancer le processus d’appel.
- Payez vos soins continus de votre poche.
- Mettez fin aux soins de votre fournisseur actuel et trouvez un autre fournisseur pour vous traiter.
Une agence de santé à domicile peut refuser votre demande de facturation à la demande si:
- Votre médecin pense que vous n'avez plus besoin de soins.
- Ils n’ont pas suffisamment de personnel pour continuer votre traitement.
- Il n’est pas sûr pour vous d’être traité chez vous.
Quels sont les meilleurs conseils pour gagner mon appel?
Si vous pensez que l’accès aux soins de santé dont vous avez besoin vous a été injustement refusé, vous devez utiliser votre droit de faire appel. Pour augmenter vos chances de succès, vous pouvez essayer les conseils suivants:
- Lisez attentivement les lettres de refus. Chaque lettre de refus doit expliquer les raisons pour lesquelles Medicare ou une commission de recours a rejeté votre demande. Si vous ne comprenez pas la lettre ou les raisons, appelez le 800-MEDICARE (800-633-4227) et demandez une explication. Les lettres de refus contiennent également des instructions sur la façon de déposer votre appel.
- Demandez à vos fournisseurs de soins de santé de vous aider à préparer votre appel. Vous pouvez demander à votre médecin ou à votre fournisseur de soins de santé d'expliquer votre état, votre situation ou vos besoins dans une lettre que vous pouvez soumettre avec votre appel. Vous pouvez également demander à vos fournisseurs de soins de santé de vous fournir toute pièce justificative à l'appui de votre demande.
- Si vous avez besoin d'aide, envisagez de nommer un représentant. Un avocat, un ami, un médecin, un avocat ou un membre de la famille peut vous aider à gérer votre appel. Si vous souhaitez obtenir de l'aide pour préparer votre appel Medicare, vous devrez remplir un formulaire de nomination d'un représentant. Si vous communiquez avec Medicare par écrit, nommez votre représentant dans la lettre ou dans l'e-mail.
- Sachez que vous pouvez engager une représentation juridique. Si votre cas va au-delà d’un appel initial, il peut être judicieux de travailler avec un avocat qui comprend le processus d’appel de Medicare afin que vos intérêts soient correctement représentés.
- Si vous envoyez des documents par courrier, envoyez-les par courrier certifié. Vous pouvez demander un accusé de réception, de sorte que vous ayez une trace du moment où Medicare a reçu votre appel.
- N'envoyez jamais à Medicare votre seule copie d'un document. Conservez des copies de tous les documents importants pour vos dossiers.
- Gardez une trace de toutes les interactions. Si vous parlez à un représentant de Medicare, documentez la date, l'heure et les informations reçues pendant l'appel pour vos dossiers.
- Créez un calendrier ou une chronologie. Étant donné que chaque phase du processus d'appel a ses propres échéances, il peut être utile de suivre chacune d'elles sur un calendrier. Si vous manquez une date limite, votre appel peut être rejeté ou rejeté. S'il existe une bonne raison de prolonger votre délai, vous pouvez demander une prolongation de cause valable.
- Suivez vos progrès. Si votre appel est devant l'Office of Medicare Hearings and Appeals, vous pouvez vérifier l'état de votre appel ici.
- N'abandonnez pas. Les appels à Medicare demandent du temps et de la patience. La plupart des gens arrêtent d'essayer après le premier refus.
Si vous avez des questions ou avez besoin d'aide pour faire appel à Medicare, vous pouvez contacter votre programme national d'assistance à l'assurance maladie pour obtenir des conseils impartiaux. Ce service est gratuit et est fourni par des bénévoles locaux formés.
Les plats à emporter
Vous avez des droits et des protections en matière d'assurance-maladie. Si vous n'êtes pas d'accord avec une décision prise par Medicare d'origine, votre plan Medicare Advantage ou votre plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D, vous pouvez faire appel.
Les régimes d'assurance-maladie comportent cinq niveaux d'appel, allant d'une simple demande à un réexamen, en passant par un procès devant un tribunal fédéral.
Vous devez suivre attentivement les délais et les instructions d'appel fournis dans tout avis que vous recevez. Si vous manquez les délais ou ne fournissez pas de documents pour étayer votre réclamation, votre réclamation pourrait être refusée ou rejetée.
Vous êtes autorisé à désigner un représentant pour vous aider à déposer et à gérer vos appels.Pensez à demander de l'aide, surtout si un problème de santé vous empêche de consacrer suffisamment de temps au processus d'appel.
Faire appel à Medicare peut prendre du temps et les décisions peuvent parfois prendre des mois. En fin de compte, le processus d'appel aide à protéger vos droits et à vous assurer d'obtenir les soins dont vous et vos fournisseurs de soins de santé pensez avoir besoin.
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