Medicare et assurance privée: pouvez-vous avoir les deux?

• Il est possible d’avoir à la fois Medicare et une assurance privée.
• Vous pouvez avoir les deux si vous êtes couvert par un régime fourni par l’employeur, COBRA ou TRICARE.
• Si vous avez à la fois Medicare et une assurance privée, il existe des directives indiquant quel fournisseur paie en premier pour vos services de santé.

L’assurance maladie couvre une grande partie du coût des divers frais médicaux que vous aurez au cours de votre vie. D'une manière générale, il existe deux types de base d'assurance maladie:

• Privé. Ces plans d'assurance maladie sont proposés par des entreprises privées. De nombreuses personnes bénéficient d'une assurance maladie privée dans le cadre d'un régime collectif fourni par leur employeur.
• Publique. Les régimes publics d'assurance maladie sont financés par le gouvernement. Medicare est un exemple de programme public d'assurance maladie. D'autres incluent les avantages Medicaid et Veteran’s Affairs.

Selon un rapport récent du US Census Bureau, 68% des Américains ont une forme ou une autre d'assurance maladie privée. Seuls 34,1% ont une assurance maladie publique, dont 18,1% sont inscrits à Medicare.

Dans certains cas, vous pouvez utiliser conjointement l'assurance maladie privée et Medicare. Continuez à lire pour voir comment et quand l'assurance privée peut fonctionner avec Medicare.

Comment l'assurance privée fonctionne-t-elle avec Medicare?

L'assurance maladie vous aide à payer de nombreux types de frais médicaux. Selon une étude de 2016, Medicare est associée à une baisse des dépenses en services de santé par rapport à l'assurance privée.

Il est possible d'avoir à la fois une assurance privée et Medicare.

Lorsque vous avez les deux, un processus appelé coordination des prestations détermine quel assureur paie en premier. Ce fournisseur est appelé le payeur principal.

Une fois l'ordre de paiement déterminé, la couverture fonctionne comme suit:

1. Le payeur principal paie pour tous les services couverts, jusqu'à ce que la limite de couverture soit atteinte.
2. Le payeur secondaire paie les coûts qui ne sont pas couverts par le payeur principal; cependant, il se peut qu'elle ne couvre toujours pas tous les coûts.

Le fournisseur qui est le principal payeur peut dépendre du type d’assurance privée dont vous disposez, ainsi que de votre situation personnelle. Dans certains cas, Medicare peut être le principal payeur - dans d'autres, il peut être le deuxième payeur.

Le saviez-vous?

Les compagnies d'assurance privées gèrent certaines parties de Medicare, notamment:

• Medicare Part C, également connu sous le nom de Medicare Advantage
• Medicare Part D, qui est la couverture des médicaments sur ordonnance
• Assurance complémentaire Medicare, également appelée Medigap

Bien que ces plans puissent être considérés comme des assurances privées, les entreprises qui les proposent doivent être approuvées par Medicare et accepter de suivre les règles fixées par Medicare. Pour cette raison, ils sont toujours considérés comme faisant partie du programme Medicare.

Quels autres types de couverture pouvez-vous avoir avec Medicare?

Il existe plusieurs situations différentes où vous pouvez avoir une assurance privée et Medicare en même temps. Cela peut arriver si vous avez:

• Couverture par un employeur. Il est possible que vous ayez toujours une assurance privée auprès de votre employeur lorsque vous êtes admissible à Medicare.
• Couverture de l’assurance maladie privée de votre conjoint. Vous pouvez bénéficier de Medicare et être également couvert par un régime collectif fourni par l’employeur de votre conjoint.
• COBRA. COBRA vous permet de conserver temporairement une couverture d'assurance privée après la fin de votre emploi. Vous conserverez également votre protection si vous bénéficiez de l’assurance privée de votre conjoint et que son emploi prend fin.
• TRICARE. TRICARE offre une couverture aux membres actifs et retraités de l'armée et à leurs personnes à charge. Vous pouvez recevoir TRICARE et Medicare si vous:
  • avez 65 ans ou plus et êtes inscrit à Medicare Part B
  • avez une invalidité, une maladie rénale en phase terminale (IRT) ou une sclérose latérale amyotrophique (SLA) et sont inscrits à Medicare Part A et Part B
  • avez Medicare et êtes à la charge d'un membre du service actif de TRICARE

Qui paie en premier vos services et vos médicaments?

Maintenant que nous avons vu quand vous pouvez avoir à la fois Medicare et une assurance privée, discutons de qui paie en premier dans chaque situation.

Vous êtes couvert par une assurance privée auprès de votre employeur ou de l’employeur d’un conjoint

Lorsque vous êtes éligible à Medicare, vous pouvez toujours bénéficier d'une couverture d'assurance privée fournie par un employeur. De manière générale, vous êtes éligible à Medicare lorsque vous:

• avez 65 ans ou plus
• avoir une invalidité admissible
• recevoir un diagnostic d'IRT ou de SLA

La façon dont Medicare fonctionne avec la couverture de votre plan de groupe dépend de votre situation particulière, telle que:

• Si vous avez 65 ans ou plus. Dans les entreprises de 20 salariés ou plus, votre assurance maladie collective paie en premier. Dans les entreprises de moins de 20 employés, Medicare paie en premier.
• Si vous avez un handicap ou la SLA. Dans les entreprises de 100 salariés ou plus, votre assurance maladie collective paie en premier. Lorsqu'une entreprise compte moins de 100 employés, Medicare paie en premier.
• Si vous avez ESRD. Votre régime de santé collectif paie en premier pendant une période de coordination de 30 mois. Et ce, quel que soit le nombre d'employés de votre entreprise ou si vous êtes à la retraite.

Il est possible que votre entreprise vous offre une couverture dans le cadre d'un régime collectif après votre retraite. C'est ce qu'on appelle la couverture des retraités. Dans ce cas, Medicare paie en premier et votre couverture de retraité paie en second.

Certains plans d'assurance maladie, tels que les plans Health Maintenance Organization (HMO) et Preferred Provider Organization (PPO), vous obligent à utiliser des fournisseurs en réseau. Si tel est le cas avec votre plan de santé collectif et qu'il paie en premier, il se peut que vous ne soyez pas couvert par Medicare si vous choisissez d'utiliser un fournisseur hors réseau.

Vous avez COBRA

Si vous avez à la fois Medicare et COBRA, le fournisseur qui paie en premier dépend de votre situation spécifique, telle que:

• Si vous avez 65 ans ou plus ou avez un handicap. Medicare paie en premier.
• Vous avez un handicap ou la SLA. Medicare paie en premier.
• Vous avez ESRD. COBRA paie en premier. Medicare peut payer en second, selon qu'il y a chevauchement entre votre couverture COBRA et vos 30 premiers mois d'admissibilité à Medicare en fonction de l'ESRD.

Vous avez TRICARE

Si vous avez TRICARE, le fournisseur qui paie en premier dépend du fait que vous soyez ou non en service actif:

• Si vous êtes en service actif. TRICARE paie en premier pour tous les services couverts par Medicare. TRICARE couvrira également les franchises et les coûts de coassurance de Medicare, ainsi que tous les services couverts par TRICARE mais pas par Medicare.
• Si vous n'êtes pas en service actif. Medicare paie en premier. TRICARE peut payer en second si vous avez une couverture TRICARE for Life.

Et si j'ai des questions supplémentaires sur la couverture?

Travailler à la fois avec une assurance privée et avec Medicare peut être un processus compliqué. Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant ce qui est couvert et quel fournisseur paie en premier, vous pouvez vous adresser à plusieurs sources, notamment:

• Medicare. Vous pouvez entrer en contact avec Medicare en utilisant ses coordonnées générales ou en contactant son centre de coordination et de récupération des avantages directement au 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Administration de la sécurité sociale (SSA). Contacter la SSA au 800-772-1213 peut vous aider à obtenir plus d'informations sur l'éligibilité et l'inscription à Medicare.
• Programme d'assistance à l'assurance maladie de l'État (SHIP). Chaque État a son propre BATEAU qui peut vous aider avec toutes les questions spécifiques que vous pourriez avoir sur Medicare.
• Département du travail des États-Unis. Si votre emploi a pris fin, vous pouvez contacter le ministère du Travail pour en savoir plus sur la couverture COBRA au 866-487-2365.
• TRICARE. Contacter TRICARE directement au 866-773-0404 peut être bénéfique lors de la navigation dans la couverture avec Medicare.

Les plats à emporter

Il y a des situations où vous pouvez avoir à la fois une assurance privée et Medicare. Cela peut arriver si vous êtes couvert par une assurance privée par l’entremise de votre employeur ou de celui de votre conjoint.

Lorsque vous avez une assurance privée et Medicare, l'un des deux prestataires paiera d'abord les services de santé. Le deuxième fournisseur peut alors éventuellement couvrir les coûts restants.

Qui paie en premier dépend de votre situation personnelle et du type d'assurance privée dont vous disposez.

Si vous avez des questions sur la façon dont Medicare fonctionne avec une assurance privée, n’hésitez pas à contacter Medicare, la SSA ou votre SHIP local pour obtenir de l’aide.