Medicare et références obligatoires: ce que vous devez savoir

• Vous n’avez généralement pas besoin d’une recommandation de spécialistes si vous bénéficiez de l’assurance-maladie initiale.
• Même si vous n’avez pas besoin d’une recommandation, vous devez vous assurer que le médecin est inscrit à Medicare.
• Certains plans Medicare Advantage peuvent nécessiter des références.

Parfois, pour consulter un spécialiste, une compagnie d'assurance peut vous demander d'avoir une ordonnance écrite - appelée référence - de votre fournisseur de soins primaires.

Medicare d'origine ne nécessite généralement pas de référence, mais les plans Medicare Advantage pourraient le faire.

Découvrez ce que vous devez savoir sur les renvois dans le cadre de Medicare et les autres éléments à vérifier avant de prendre votre prochain rendez-vous chez le médecin.

Medicare nécessite-t-il des références?

Les compagnies d’assurance exigent souvent que vous ayez une recommandation, qui est une ordonnance écrite de votre médecin de soins primaires, avant de payer les soins d’un spécialiste.

Bien que Medicare n'exige pas de référence en règle générale, certaines situations peuvent nécessiter une commande spécifique de votre fournisseur de soins primaires.

Quels plans Medicare nécessitent des références?

L'assurance-maladie d'origine (parties A et B) ne nécessite pas de référence pour des soins spécialisés. Cependant, si vous bénéficiez d'une couverture de la partie A ou de la partie B par le biais d'un plan Medicare Advantage (partie C), vous devrez peut-être être référé avant de consulter un spécialiste.

Voici les exigences de référence pour chaque section de Medicare:

• Medicare Partie A. La partie A est la partie de Medicare qui couvre les frais et traitements d'hospitalisation et d'hospitalisation. Lorsque vous avez Medicare Part A dans le cadre de Medicare original et non dans le cadre d'un plan Medicare Advantage, aucune référence n'est requise pour des soins spécialisés.

• Medicare Part B. La partie B est la partie ambulatoire de Medicare. Lorsque la partie B fait partie de Medicare d'origine, vous n'êtes pas obligé d'obtenir une recommandation de votre médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste.

• Medicare Part C (Medicare Advantage). Les plans Advantage sont proposés par des compagnies d'assurance privées et couvrent à la fois les frais hospitaliers et ambulatoires des parties A et B de Medicare, ainsi que d'autres services optionnels. Bien que ces plans visent à vous donner plus de choix dans vos soins médicaux, ils comportent souvent également plus de restrictions. Plusieurs types de plans Medicare Advantage nécessitent des références pour des soins spécialisés ou certains autres services.

• Medicare Part D. La partie D est la partie de Medicare qui paie vos médicaments sur ordonnance. Ces plans ne sont pas obligatoires, mais ils peuvent aider à compenser le coût de vos médicaments. Les médicaments couverts sont basés sur des niveaux et d'autres règles fixés par le régime et la compagnie d'assurance. Chaque médicament nécessite une ordonnance du médecin, mais les références ne sont pas nécessaires pour la couverture de la partie D.

• Supplément Medicare (Medigap). Les plans Medigap ont été créés pour vous aider à couvrir les frais que vous pourriez devoir payer après que votre couverture Medicare de base ait payé sa part de vos frais médicaux. Les plans Medigap couvrent uniquement les coûts de Medicare d'origine, et non les services supplémentaires ou optionnels. Les parrainages ne font pas partie de Medigap.

Quels types de plans Medicare Advantage nécessitent des références?

Les plans Medicare Advantage sont administrés par des compagnies d'assurance privées et les types de plans qu'ils offrent varient.

En règle générale, les plans Medicare Advantage sont divisés en plusieurs types, chacun avec ses propres règles sur les renvois. Vous trouverez ci-dessous une liste de certains des types les plus courants de plans Medicare Advantage et de leurs règles sur les renvois:

Plans de l'organisation de maintenance sanitaire (HMO)

Les plans HMO sont des régimes d'assurance privés qui limitent généralement les endroits où vous pouvez recevoir des soins médicaux à un certain réseau, à l'exception des soins d'urgence et d'urgence. Certains plans HMO peuvent vous permettre de recevoir des soins en dehors de votre réseau, mais ces services peuvent vous coûter plus cher.

Ces plans exigent également généralement que vous choisissiez un médecin de soins primaires dans le réseau du plan et que vous receviez des références de ce médecin pour des soins spécialisés. La plupart des plans HMO font quelques exceptions pour les services spécialisés plus standard, comme les mammographies.

Plans d'organisations de fournisseurs privilégiés (PPO)

Les plans PPO sont similaires aux plans HMO en ce sens qu'ils sont proposés par des compagnies d'assurance privées et offrent la meilleure couverture lorsque vous vous en tenez aux médecins et aux hôpitaux au sein du réseau désigné du plan.

La grande différence est que les plans PPO ne vous obligent pas à choisir un médecin de soins primaires en particulier, et ils ne nécessitent pas de référence pour des soins spécialisés.

Comme pour les plans HMO, vous paierez moins pour voir des spécialistes au sein du réseau de votre plan que ceux qui ne sont pas sur le réseau.

Plans privés à l'acte (PFFS)

Les plans PFFS sont des plans privés qui offrent généralement une plus grande flexibilité que certains autres plans Medicare Advantage. Ils ont également des taux fixes, ce qui signifie que le plan ne paiera qu'un certain montant pour chaque service.

Il appartient à chaque médecin ou prestataire d’accepter ce taux pour sa rémunération. Cependant, tous les médecins n’accepteront pas ce taux, ou ils pourraient accepter le taux du plan pour certains services et pas pour d’autres.

Bien que les plans PFFS soient plus restrictifs pour les fournisseurs en termes de frais qu'ils peuvent être payés, ils sont généralement plus souples pour les membres. Ces types de plans ne vous obligent généralement pas à choisir un fournisseur de soins primaires, à vous en tenir à un réseau de fournisseurs particulier ou à obtenir des références pour des soins spécialisés - à condition que vos médecins acceptent le taux fixe proposé par le plan.

Plans de besoins spéciaux (SNP)

Les SNP sont un type de régime d'assurance privé proposé aux personnes atteintes de maladies ou de conditions médicales très spécifiques. La couverture du régime est établie pour répondre aux besoins des membres en fonction de leur état de santé particulier.

Ces plans exigent généralement que vous choisissiez un médecin de soins primaires et que vous obteniez des références pour des soins spécialisés.

Que se passe-t-il si vous avez besoin d'une recommandation?

Si vous avez besoin d'une référence pour un spécialiste, la première étape consiste à consulter votre médecin de premier recours.

Une référence pour des soins spécialisés est parfois nécessaire lorsque vous souffrez d'une maladie ou d'un problème de santé nécessitant des soins spécialisés et précis. Les conditions qui peuvent inclure des références à un spécialiste comprennent:

• troubles neurologiques
• problèmes cardiaques
• cancer

Comment obtenir une référence si vous avez un plan Medicare qui en nécessite un

Si vous avez besoin d'une recommandation, vous pouvez vous attendre à suivre les étapes suivantes:

1. Votre médecin traitant discutera de votre état avec vous et du traitement que cela pourrait impliquer.
2. Votre médecin vous proposera de consulter un spécialiste pour répondre à vos besoins.
3. Des suggestions ou des choix de spécialistes vous seront proposés, avec des instructions sur la manière de prendre rendez-vous. Votre fournisseur peut également prendre le rendez-vous pour vous.
4. Votre médecin peut vous dire à quoi vous attendre de ce rendez-vous.
5. Si vous décidez d'aller de l'avant avec des soins spécialisés, votre médecin devrait vous fournir un plan écrit expliquant pourquoi vous avez besoin d'être référé à un spécialiste, les tests ou instructions spéciales dont vous avez besoin avant votre rendez-vous, comment prendre le rendez-vous ou quand il a été fait pour vous et pour toute autre information dont vous pourriez avoir besoin.
6. Des informations similaires seront également envoyées au spécialiste et à votre assurance.
7. Assurez-vous de connaître les informations dont votre plan a besoin pour approuver un renvoi, si nécessaire. Demandez à votre médecin d'inclure toute information supplémentaire qui pourrait être nécessaire.

Les plats à emporter

• L'assurance-maladie d'origine ne nécessite généralement pas de références pour consulter un spécialiste.
• Si vous avez un plan Medicare Advantage (partie C), vous devrez peut-être obtenir une recommandation de votre médecin.
• Assurez-vous toujours que vos médecins participent au programme Medicare avant de prendre rendez-vous.