- Il n'y a pas de limite sur les frais remboursables dans Medicare d'origine (partie A et partie B).
- L'assurance complémentaire Medicare, ou plans Medigap, peut aider à réduire le fardeau des frais remboursables pour Medicare d'origine.
- Les plans Medicare Advantage ont des limites personnelles qui varient en fonction de l'entreprise qui vend le plan.
Les soins médicaux peuvent être coûteux, même lorsque vous êtes couvert par Medicare. Plus d'un quart de tous les bénéficiaires de Medicare consacrent environ 20% de leur revenu annuel à des dépenses personnelles après les remboursements de Medicare. Les personnes à faible revenu ou ayant des problèmes de santé complexes sont susceptibles de payer le plus.
La détermination des coûts de Medicare est un processus complexe qui peut changer en fonction de la situation de chaque personne et des choix de plan. Les maximums remboursables peuvent être particulièrement déroutants en ce qui concerne les plans Medicare Advantage, qui offrent une grande variété d'options différentes.
Nous examinerons le fonctionnement des maximums remboursables et le montant que vous êtes susceptible de payer pour chaque type de couverture Medicare.
Quels sont les maximums remboursables par Medicare?
Les frais remboursables de Medicare correspondent au montant que vous êtes responsable de payer une fois que Medicare a payé sa part de vos prestations médicales.
Dans la partie A de Medicare, il n'y a pas de maximum à payer. La plupart des gens ne paient pas de prime pour la partie A, mais il existe des franchises et des limites à ce qui est couvert.
Dans Medicare Part B, vous payez une prime mensuelle et une franchise, mais il y a une limite au-delà de ce que couvre Medicare. Il n'y a pas de limite au montant maximal que vous pourriez payer au-delà de ce que couvre Medicare.
Les plans Medicare Part C (Medicare Advantage) sont vendus par des compagnies d'assurance privées et proposent des forfaits combinés pour couvrir vos coûts Medicare Part A, Part B et même Partie D (médicaments sur ordonnance).
Vos primes mensuelles, franchises, coassurance et autres paiements varieront en fonction du plan que vous choisissez, mais il existe une limite maximale de remboursement que tous les plans doivent respecter.
Les plans d'assurance complémentaire Medicare (Medigap) peuvent aider à compenser les frais que vous pourriez être responsable de payer.
Y a-t-il des maximums remboursables avec Medicare d'origine?
Il n'y a pas de limite aux frais que vous pourriez devoir payer pour l'assurance-maladie d'origine, qui comprend les parties A et B de Medicare.Assurance-maladie est un programme public d'assurance médicale visant à fournir des soins médicaux aux adultes âgés de 65 ans et plus. et les personnes atteintes de certaines maladies ou incapacités chroniques.
Alors que Medicare est conçu pour couvrir la majeure partie de vos dépenses médicales, le système a été conçu avec un partage des coûts élevé et aucune limite personnelle dans Medicare d'origine.
Plus vous avez besoin de services médicaux, plus vous paierez de frais d’assurance-maladie.
L'idée est que cela contribuera à favoriser une utilisation responsable des services médicaux. Cela signifie également que vous pourriez payer beaucoup de votre poche une fois que Medicare a payé sa part.
Ensuite, nous passerons en revue certains des coûts communs sous la couverture initiale de Medicare.
Medicare Part A, frais remboursables
Généralement, Medicare Part A couvre les frais d'hospitalisation. La plupart des gens ne paieront pas de prime Medicare Part A, car ils ont cotisé au programme pendant leurs années de travail par le biais des impôts sur le revenu.
Les coûts de la partie A de Medicare comprennent votre part des dépenses pour tous les traitements ou soins hospitaliers. En 2021, la franchise de la partie A est de 1484 $. Une fois que vous aurez payé ce montant, votre couverture entrera en vigueur et vous ne paierez qu’une partie de vos frais quotidiens, en fonction de la durée de votre séjour à l’hôpital.
Voici une ventilation des menues dépenses quotidiennes une fois que vous avez atteint votre franchise de la partie A:
Chaque fois que vous êtes admis en tant que patient hospitalisé dans un hôpital ou un autre établissement de soins, vous commencez une nouvelle période de prestations. Ces périodes se terminent après que vous ayez quitté l'établissement pendant au moins 60 jours. À chaque nouvelle période de prestations, vous devrez respecter la franchise de 1,484 $ avant le début de la couverture. Un nombre illimité de périodes de prestations peut survenir en un an et au cours de votre vie.
Coûts des établissements de soins infirmiers qualifiés
Lorsqu'ils reçoivent des soins dans un établissement de soins infirmiers qualifiés, les taux et les périodes de prestations varient. Les jours 1 à 20 sont entièrement couverts sans frais pour vous, mais les jours 21 à 100 vous coûteront 185,50 $ par jour en 2021. Vous êtes responsable du coût total des soins à partir du jour 101 et au-delà, sans frais. de poche maximum.
Frais remboursables de Medicare Part B
Medicare Part B couvre les soins médicaux ambulatoires. Des primes mensuelles s'appliquent pour cette couverture et les coûts dépendent de votre niveau de revenu. Vous paierez également une franchise annuelle en plus des primes mensuelles, et vous devrez payer une partie de tous les frais une fois que vous aurez atteint la franchise.
Il n'y a pas de maximum à payer en ce qui concerne le montant que vous pouvez payer pour les services que vous recevez en vertu de la partie B.
Voici un aperçu des différents frais remboursables avec la partie B:
- Prime mensuelle. Les primes commencent à 148,50 $ par mois en 2021 et augmentent avec votre niveau de revenu.
- Franchise annuelle. En 2021, votre franchise de la partie B est de 203 $ par année. Vous devez payer ce montant une fois pour toute l'année, puis votre couverture de la partie B entrera en vigueur.
- Coassurance. Une fois que vous aurez atteint votre franchise, vous paierez 20% du montant approuvé par Medicare pour la plupart de vos frais médicaux. Certains services, comme les soins préventifs, sont fournis sans coût de coassurance.
- Maximum de poche. Il n'y a pas de maximum à payer pour votre part des coûts de Medicare Part B.
Plafonds maximums pour Medicare Advantage
Medicare Part C est peut-être la plus déroutante lorsqu'il s'agit de déterminer vos frais et limites. Medicare Part C est un produit d'assurance privé qui remplace votre couverture Medicare d'origine. Ces plans peuvent également inclure Medicare Part D, qui couvre les coûts des médicaments sur ordonnance.
Les primes, les franchises, la coassurance et les frais remboursables varient selon ces régimes, mais il existe certaines réglementations. Les plans Medicare Advantage sont tenus de respecter une limite annuelle fixée par Medicare, connue sous le nom de limite maximale pour les paiements directs (MOOP).
Alors que certains plans fixent leurs limites personnelles en dessous du MOOP, cela ne peut pas être plus que la limite fixée pour l'année.
Voici une description de ce à quoi ressemble le partage des coûts dans les plans Medicare Advantage:
- Limite des déboursés. En 2021, la limite de remboursement de Medicare Advantage est fixée à 7 550 $. Cela signifie que les régimes peuvent fixer des limites inférieures à ce montant, mais ne peuvent pas vous demander de payer plus que cela de leur poche.
- Niveaux limites hors poche. Les plans peuvent avoir deux niveaux maximaux différents à la charge du client - un pour les fournisseurs de réseau et un autre pour les fournisseurs hors réseau.
- Frais qui comptent pour les maximums remboursables.Les franchises, les quotes-parts et les coûts de coassurance que vous payez dans le cadre de votre plan Medicare Advantage comptent dans le montant maximal.
- Les primes. Vos frais mensuels de prime ne sont généralement pas pris en compte dans votre paiement maximal.
- Partage des coûts Medicare Advantage Part D. Si votre plan Medicare Advantage comprend une couverture de la partie D ou des frais de médicaments, votre partage des coûts de la partie D ne compte pas non plus dans votre montant maximal.
Vous pouvez choisir parmi différents types de plans Medicare Advantage en fonction de vos besoins en matière de soins de santé, de votre budget et des plans disponibles là où vous vivez.
Vous voudrez peut-être un plan qui coûte plus cher à l'avance avec des coûts directs inférieurs, ou vous pouvez en préférer un avec des coûts inférieurs à l'avance avec la possibilité que vous soyez responsable de plus de frais supplémentaires plus tard en fonction de la quantité de soins que vous prenez. besoin au cours de l’année.
Pour trouver la bonne combinaison de couverture et quelle pourrait être votre part des coûts, visitez l’outil de recherche de plans sur le site Web de Medicare ou appelez 800-MEDICARE pour parler à un agent.
Comptes d'épargne Medicare
Vous pouvez également utiliser un type spécial de compte d'épargne santé pour vous aider à couvrir vos dépenses personnelles. Les comptes d'épargne Medicare (MSA) sont proposés par un petit nombre de fournisseurs qui proposent des plans Medicare Advantage à franchise élevée.
Les MSA sont des comptes d'épargne financés par Medicare et vous fournissent un pécule que vous pouvez utiliser pour les frais de santé éligibles que vous auriez normalement à payer de votre poche. S'il vous reste des fonds sur ce compte à la fin de l'année, ils seront reportés à l'année suivante.
Dans certains cas, vous devrez peut-être payer les frais médicaux à l'avance, puis déposer une demande de remboursement auprès de Medicare. Alors que Medicare vous permet de choisir n'importe quel fournisseur, la facturation peut être configurée différemment à différents endroits. Si vous avez une fourniture médicale ou une facture de fournisseur qui n'a pas été envoyée directement à Medicare pour paiement, vous devrez imprimer et remplir un formulaire de demande de remboursement.
Comment soumettre une demande de remboursement MSA
Ces étapes expliquent comment remplir votre demande de remboursement MSA:
- Imprimez et remplissez le formulaire de demande de remboursement du patient.
- Suivez les instructions spécifiques à la fin du formulaire pour le remplir.
- Joignez une facture ou un relevé détaillé des articles ou services pour lesquels vous souhaitez être remboursé.
- Postez votre réclamation au centre de traitement indiqué à la fin du formulaire, en fonction de votre emplacement.
Maximum de frais pour la partie D
Medicare Part D couvre vos frais de médicaments sur ordonnance. Les plans de la partie D sont offerts par des compagnies d'assurance privées. Si vous choisissez d'acheter une couverture Medicare Part D, vous pouvez choisir parmi une variété de plans.
Les frais remboursables de Medicare Part D comprennent:
- Prime mensuelle. Il s'agit d'un coût mensuel pour votre plan qui peut varier en fonction de votre niveau de revenu.
- Franchise annuelle. Vous paierez ce montant avant que votre plan ne commence sa couverture. La franchise annuelle maximale pour 2021 est de 445 $.
- Coassurance et quote-part. Ce sont les frais que vous paierez de votre poche pour vos ordonnances une fois que vous aurez atteint votre franchise.
- Écart de couverture. Une fois que votre plan a payé un certain montant pour les ordonnances couvertes, vous pouvez entrer un écart de couverture dans le plan de la partie D appelé «trou de beignet». En 2021, vous atteindrez le trou du beignet lorsque vous dépenserez 4130 $ en médicaments pour l'année. À ce stade, le fabricant du médicament paiera 70% du coût, votre plan paiera 5% et vous paierez 25%. Bien que vous ne payiez que 25% du coût du médicament, le coût total du médicament sera comptabilisé dans votre montant maximal pour vous sortir du trou du beignet. Si vous êtes dans le plan d'aide supplémentaire, vous n'entrerez pas dans le trou de l'anneau.
- Couverture catastrophique. Une fois que vous avez payé 6550 $ en frais de prescription en 2021, vous sortez de l'écart de couverture, ou du trou de beignet, et vous êtes admissible à une couverture catastrophique. Une fois que vous êtes admissible à une couverture catastrophique, vous paierez une coassurance ou une quote-part fixe pour vos médicaments, soit 3,70 $ pour les génériques et pas plus de 9,20 $ pour certains autres médicaments de niveau supérieur.
- Pas de maximum de poche. Il n'y a pas de plafond global à payer pour vos médicaments.
Vous pouvez comparer les plans de prescription Medicare sur le site Web de Medicare ou obtenir des informations supplémentaires sur la couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare en appelant le 800-MEDICARE.
Medigap et maximums hors de la poche
Il existe un certain nombre de produits d'assurance privée qui peuvent vous aider à couvrir les frais de votre couverture Medicare. Ces régimes d'assurance complémentaire Medicare sont appelés Medigap et sont réglementés par les directives fédérales et étatiques. Chaque plan est différent et les frais remboursables peuvent varier selon le plan.
Voici les principes de base sur les coûts de Medigap et ce que ces plans couvrent:
- Les plans Medigap aident à couvrir les coûts initiaux de Medicare, y compris les franchises, les quotes-parts et la coassurance.
- Il existe 10 plans Medigap différents. Medicare propose un outil de comparaison de plans qui montre les avantages de chacun de ces plans standardisés.
- Le prix que vous payez pour un plan Medigap peut dépendre du plan que vous choisissez, de votre lieu de résidence, de votre âge, etc.
- Seuls deux plans Medigap - Plan K et Plan L - ont des limites de remboursement. Pour 2021, la limite de remboursement pour Medigap Plan K est de 6220 $ et de 3110 $ pour le Plan L.
- Les plans Medigap ne couvrent qu'une partie de votre part des frais de santé. Il ne couvre que les services approuvés par Medicare.
Les plats à emporter
- Medicare couvre de nombreux frais médicaux de ceux qui sont éligibles au programme.
- Pendant que vous payez la couverture Medicare par le biais des impôts pendant vos années de travail, vous devrez toujours payer une partie de vos hospitalisations, visites chez le médecin, équipement médical et médicaments.
- En général, les personnes qui utilisent davantage les services médicaux paient le plus de dépenses personnelles.
- Vos limites personnelles varieront en fonction du type de plan ou de plans que vous choisissez et du montant que vous êtes prêt à payer d'avance.
Cet article a été mis à jour le 20 novembre 2020 pour refléter les informations de Medicare 2021.
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