S'il y avait un médicament contre le diabète qui pourrait aider à atténuer les pics de glycémie tout en favorisant la perte de poids et en protégeant la santé de votre cœur et de vos reins, voudriez-vous le prendre? Maintenant, demandez: que se passerait-il si ce médicament n’était pas officiellement approuvé pour le diabète de type 1, et si votre médecin n’était pas sûr de rédiger une ordonnance «non conforme»?
Ce n’est un secret pour personne que de nombreux membres de la communauté du diabète utilisent des médicaments d’une manière qui ne sont pas approuvées par la FDA et qui s'écartent de ce que l’étiquetage du produit indique, autrement appelé «utilisation hors AMM».
En particulier, il est assez courant depuis longtemps que les personnes atteintes de diabète de type 1 prennent des médicaments qui ne sont approuvés et étiquetés que pour le diabète de type 2. Cela est particulièrement vrai pour la metformine, la pilule DT2 courante qui aide à réguler la glycémie au moment des repas. Aujourd'hui, une tendance croissante émerge au sein de la communauté du DT1 à utiliser de nouvelles classes de médicaments pour le DT2 comme les GLP-1 et les SGLT2.
Mais rappelez-vous que les patients ont encore besoin d'une ordonnance pour mettre la main sur ces médicaments. Et les médecins sont naturellement prudents quant à la prescription de médicaments pour le DT2 hors AMM, en raison des craintes de risques potentiels comme l'acidocétose diabétique (ACD) qui peuvent apparaître soudainement sans avertissement d'une glycémie plus élevée.
«Être sur et hors AMM ne signifie vraiment pas grand-chose pour les gens, tant que le médicament est sûr et efficace sans risque dramatique d'effets secondaires graves», explique le Dr Steve Edelman, endocrinologue adulte bien connu à UC San Diego qui vit lui-même avec le DT1. «Les types 1 recherchent simplement quelque chose pour les aider au-delà de la simple insuline, mais la FDA ne nous a pas encore donné cela, et il y a plus d'hésitation dans le domaine médical à prescrire ces (médicaments pour le DT2) ces derniers temps.»
Quels médicaments contre le diabète de type 2 sont utilisés hors AMM?
Tout d'abord, décomposons les médicaments dont nous parlons ici.
Metformine
L'un des médicaments oraux contre le diabète T2 les plus connus sur le marché, il existe depuis plus de deux décennies maintenant et est souvent appelé la «première ligne de défense» dans le traitement du diabète de type 2. La metformine est également utilisée par les personnes atteintes de DT1 depuis un certain temps. Il appartient à une classe de médicaments appelés biguanides, qui aident à maintenir la glycémie stable au moment des repas en diminuant la quantité de glucose absorbée par les aliments et en limitant le glucose produit par le foie.
Récepteurs des GLP-1 (peptides analogues au glucagon)
Ces médicaments injectables sont similaires à l’hormone naturelle appelée incrétine, qui est produite dans l’intestin grêle. Il stimule la sécrétion d'insuline et empêche le glucagon d'être libéré dans le corps, ce qui réduit les taux de glucose sanguin (BG). Les versions à action plus courte des récepteurs GLP-1 peuvent être efficaces pour réduire les pics de glycémie après le repas, tandis que les versions à action plus longue ont un effet plus équilibré au fil du temps pour les lectures de glycémie post-prandiale (après le repas) et à jeun.
Les médicaments de cette catégorie sont:
- Byetta / Bydureon (nommé scientifiquement Exenatide)
- Victoza (Liraglutide)
- Lyxumia / Adlyxin (Lixisénatide)
- Tanzeum (ou Albiglutide)
- Trulicity (dulaglutide)
- Ozempic (sémaglutide)
SGLT2s (alias «Pee Drugs» pour le diabète)
Au cours des dernières années, cette nouvelle classe de médicaments oraux contre le diabète appelés inhibiteurs du transporteur de sodium-glucose (SGLT-2) a été un sujet brûlant dans les soins du diabète. Fondamentalement, ils fonctionnent en déversant du glucose dans l'urine, ce qui entraîne moins de sucre dans la circulation sanguine. L'effet est une baisse des niveaux de glycémie et d'A1C. Cependant, l'augmentation des infections urinaires (infections des voies urinaires) suscite des inquiétudes.
Les médicaments approuvés par la FDA dans cette catégorie comprennent:
- Invokana (nom scientifique canagliflozine)
- Farxiga (alias Dapagliflozin); en dehors des États-Unis, il s'appelle Forxiga avec un «O»
- Jardiance (alias Empagliflozin)
- Steglato (alias Ertigliflozin), approuvé par la FDA en 2018 avec deux combos avec la metformine et le médicament contre le diabète Januvia (pour aider à ralentir le métabolisme alimentaire et augmenter la production d'insuline)
Combo SGLT1-2 (pas encore autorisé aux États-Unis)
- Zynquista (nom scientifique «Sotagliflozin»), un nouvel inhibiteur double SGLT-1 et SGLT-2 de Sanofi et Lexicon Pharmaceuticals. Ce médicament DT2 n'a pas été soumis à un comité consultatif de la FDA au début de 2019 et a été refusé par la FDA à nouveau tout récemment en raison de préoccupations concernant les risques potentiels d'augmentation et soudaine d'ACD pour les personnes atteintes de DT1. Fait remarquable (et exaspérant), une semaine après le vote du panel de la FDA, les régulateurs européens ont approuvé le médicament pour le DT1 dans ce pays.
S'il était bientôt approuvé pour l'utilisation du DT1, Zynquista deviendrait le tout premier comprimé ou comprimé officiellement étiqueté pour le DT1 aux côtés de l'insuline aux États-Unis. En fait, cela ne serait que le deuxième médicament hypoglycémiant à être disponible en plus de l'insuline pour le diabète de type 1, après l'approbation des injections de Symlin en 2005.
Pour plus d'informations sur la prise de l'un de ces médicaments de type 2 lorsque vous souffrez de diabète de type 1, consultez les excellentes ressources créées par nos amis sur Diatribe et Au-delà du type 1.
Pourquoi utiliser les médicaments DT2 pour le diabète de type 1?
«Lorsque vous mettez un type 1 sur ces choses, ils le remarquent immédiatement», dit le Dr Edelman à propos de la prescription de ces médicaments pour le DT2, et les SGLT2 en particulier. «Vous ne pouvez pas racheter cet effet… ils sentent simplement qu'il est plus facile de rester dans la zone, le dosage d'insuline est plus indulgent, il y a moins de hauts et moins de bas, et pour les types 1 qui sont en surpoids, c'est un avantage supplémentaire qu'ils peut perdre du poids. L’impact de la pression artérielle est un autre avantage, mais ce n’est pas aussi visible. Les gens sentent simplement que leur temps dans la fourchette s'améliore, et les gens de la FDA ne l'ont tout simplement pas compris. "
Prenons un autre exemple: la pilule Invokana une fois par jour. Avant que Janssen Pharmaceuticals décide d'arrêter d'étudier spécifiquement l'impact du DT1, des chercheurs bien connus se sont penchés sur l'idée et ont déclaré qu'il y avait beaucoup à espérer. Le Dr Richard Jackson, qui travaillait alors avec le Joslin Diabetes Center, était l’un des principaux chercheurs à explorer cette classe de médicaments SGLT2 à utiliser dans les T1. Il a fait écho à ce que d'autres avaient dit sur le potentiel de lisser la glycémie post-prandiale et d'offrir des avantages pour la perte de poids.
Pendant ce temps à Toronto, le Dr Bruce Perkins du Sanai Health System, et un autre type 1 lui-même, se sont également penchés sur ce sujet de recherche. Il a publié les résultats d'essais cliniques sur Invokana qui ont suivi 40 patients pendant huit semaines parallèlement aux doses quotidiennes d'insuline, ce qui a entraîné une baisse moyenne de l'A1C de 8,0% à 7,6% et une diminution de la glycémie à jeun pour tout le monde.
«Nous testions les effets sur les reins et avons eu (les patients) sur les CGM pour évaluer la glycémie, et cela a eu un bel effet sur les reins et sur l'A1C, avec une glycémie plus stable et une perte de poids», a déclaré Perkins DiabèteMine. «Les patients avaient moins d’hypos, probablement parce qu’ils utilisaient moins d’insuline, donc cette« thérapie complémentaire »semble pouvoir aider tous ceux-ci. Mon sentiment à partir de cette étude de validation de principe est que nous devrions faire pression pour que cette recherche soit menée correctement et dans des études cliniques randomisées plus importantes.
En fait, les participants à l'étude ont déclaré qu'ils se sentaient «plus maigres et plus méchants» en utilisant l'inhibiteur SGLT2, et qu'ils s'inquiétaient moins des dangers de l'administration d'insuline la nuit, a rapporté le Dr Perkins.
Avec tous ces avantages (et d'autres rapportés par la D-Community sur l'utilisation réelle de ces médicaments marqués pour le DT2), pourquoi devrait-il y avoir une résistance à les mettre entre les mains d'un plus grand nombre de patients de type 1?
Bonne question, d'autant plus que les experts médicaux - ainsi que les assureurs - deviennent Suite hésitant à prescrire ces médicaments pour les types 1, plutôt que moins.
Les médecins sont plus prudents en matière de prescription hors AMM
En mai 2015, la FDA a émis un avertissement sur le risque de développer une ACD en utilisant des inhibiteurs du SGLT2. Et en décembre de cette année-là, l'agence a mis à jour son étiquetage pour cette classe de médicaments pour inclure des avertissements sur l'acidocétose diabétique, même avec des taux de glycémie presque normaux. Même s'il s'agit de la définition connue de l'acidocétose diabétique, l'expression «acide dans le sang» semble certainement effrayante.
La FDA a également mis en garde contre davantage d'infections des voies urinaires, un risque accru d'amputation du pied et de la jambe pour certains médicaments T2, et l'effet rare sur les organes génitaux mangeurs de chair que certains médicaments spécifiques au T2 peuvent entraîner. (Sérieusement, yikes!)
Pas étonnant que certains médecins (et patients) aient pris du recul par rapport à l'utilisation non conforme des médicaments T2, même ceux qui sont les plus en phase avec la communauté D et vivent eux-mêmes avec le diabète.
«Je pense que cela met une certaine prudence chez les médecins - même avec moi», dit Edelman. «Je fais plus attention à qui je le prescrit. Si j'ai un patient avec un taux d'A1C supérieur à 9% et que je ne suis pas convaincu à 100% qu'il adhère à son dosage d'insuline ou qu'il pourrait être sous-insulinisé, ce serait un risque plus élevé d'acidocétose diabétique. Et cela peut être grave. Au minimum, c'est un effet secondaire coûteux qui vous permet de vous retrouver en soins intensifs pendant quelques jours. Je pense donc que le risque d'acidocétose a ralenti un peu la prescription. »
Mais il existe encore de nombreux professionnels de la santé qui n’ont pas peur de prescrire des médicaments T2 hors AMM pour les patients T1, faisant bien sûr preuve de prudence et s’assurant que les patients sont bien informés des risques.
«De nombreux médicaments indiqués pour les patients atteints de T2 peuvent également bénéficier aux patients atteints de T1, mais il peut y avoir des risques inhérents», déclare Gary Scheiner, éducateur certifié en diabète et T1 de longue date en Pennsylvanie. «Je crois que les personnes handicapées ont le droit d’utiliser et de bénéficier de ces médicaments, mais elles doivent se renseigner sur l’utilisation appropriée et suivre attentivement les recommandations de leur prescripteur. Du point de vue d'un fournisseur de soins de santé, cela me dérange vraiment quand un professionnel refuse à un patient l'accès à quelque chose qui pourrait l'aider pour des «raisons juridiques»… Pour moi, il s'agit simplement de faire passer leurs propres intérêts avant ceux de leurs patients. »
Scheiner dit que si un prestataire prend quelques minutes pour expliquer les risques / avantages à son patient, et que cette personne est prête à assumer la responsabilité, alors il n'y a aucune raison de lui refuser l'accès. Bien sûr, il note que cela va bien au-delà des médicaments DT2 pour les types 1 et s'étend aux formulations d'insuline dans les pompes, à l'utilisation de CGM chez les jeunes enfants et même aux systèmes en boucle fermée à faire soi-même.
«Personnellement, j'ai la chance d'avoir un endocrinologue ouvert d'esprit et respectueux de mes intérêts», dit-il. «J'ai la chance d'essayer à peu près tout - ce que je fais en partie pour mon propre bénéfice et en partie pour pouvoir partager un point de vue personnel avec mes patients. Comme je le dis à mes patients, si votre professionnel de la santé ne répond pas à vos besoins, trouvez-en un autre. Votre santé est trop importante pour être laissée à quelqu'un qui fait passer ses propres intérêts avant les vôtres. »
Au Nouveau-Mexique, CDE Virginia Valentine de longue date à la Clinica Esperanza dit qu'elle voit également de nombreux patients - en particulier ceux des communautés plus rurales et sous-représentées - utiliser des médicaments T2 hors AMM pour le DT1. Les protections supplémentaires de la santé rénale et cardiovasculaire sont tout simplement trop positives pour être ignorées, lorsqu'elles sont associées à une meilleure glycémie au moment des repas. «Pour le peu de risque qu'il peut y avoir dans le potentiel accru d'acidocétose diabétique, les personnes atteintes de diabète peuvent gérer cela», dit-elle.
Edelman est d'accord, disant qu'il a de nombreux patients T1 qui aiment vraiment ces GLP1 ou inhibiteurs SGLT.
«Si les médecins voient beaucoup de types 1 et que beaucoup de gens les utilisent, ils prescriront, pas de problème. Je dirais que même s'il y a plus de prudence ces jours-ci en raison de l'ensemble du problème de l'ACD, l'atténuation des risques existe ... cela se résume vraiment à l'éducation. "
Plus précisément, Edelman dit de garder à l'esprit ce qui suit:
- Les personnes handicapées qui suivent un régime cétogène strict ne devraient peut-être pas prendre ces médicaments, car cela peut conduire à une ACD d'une manière différente de l'hyperglycémie et ne pas être aussi perceptible.
- Avec DKA, vous devez également prendre des glucides, ainsi que de l'insuline et des liquides.Lorsqu'une personne handicapée entre dans l'acidocétose diabétique, le cerveau décompose maintenant les graisses en énergie parce qu'il n'y a pas assez d'insuline dans le corps. À la minute où vous prenez de l’insuline et des glucides, le cerveau arrête la volonté d’utiliser les cétones et l’acidocétose s’éteint en quelques minutes, voire quelques heures au maximum. Cela signifie être en mesure d'éviter les visites coûteuses aux urgences qui peuvent résulter de l'ACD.
- Il n'est pas d'accord avec les avertissements selon lesquels les personnes handicapées qui font beaucoup d'exercice ou qui boivent de l'alcool ne devraient pas prendre ces médicaments pour le DT2.
Il réitère que cela se résume à un niveau de conscience. «L’éducation est nécessaire pour tout le monde, que vous utilisiez ou non des inhibiteurs du SGLT. L'ACD peut être grave et les pompes à insuline peuvent s'éteindre ou les personnes sous MDI peuvent prendre du retard sur les injections et se lancer dans cette situation. Il faut beaucoup d’éducation. »
Les assureurs restreignent la couverture des médicaments contre le diabète hors AMM
Même si un professionnel de la santé est ouvert d'esprit et disposé à prescrire hors AMM, cela ne signifie pas nécessairement qu'un assureur (alias payeur) est prêt à couvrir cet élément.
Bien que Medicare ait modifié ses règles pour permettre une couverture plus large des utilisations de médicaments non conformes pour le cancer en particulier, ce n’est pas la norme pour les assureurs commerciaux privés. Ils refusent souvent catégoriquement la couverture pour ces utilisations hors AMM qui ne sont pas approuvées par la FDA - parce qu'ils n'ont pas les mêmes études cliniques derrière eux que l'agence fédérale doit citer dans le processus d'approbation des médicaments. La FDA y voit une utilisation non prouvée - et donc dangereuse - d’un produit particulier, et les assureurs n’y adhèrent pas quand ils ont déjà approuvé des produits sur leurs formulaires.
«Avec toutes ces combinaisons maintenant pour les médicaments de type 2, les entreprises ne peuvent tout simplement pas faire de grandes études et obtenir cette indication formelle de la FDA aussi facilement», déclare Edelman. Et cela conduit les payeurs à ne pas avoir de données réelles sur les essais cliniques sur lesquelles se fier dans leurs plans de couverture. C’est malheureux, quand il y a des avantages évidents qui, selon beaucoup, l'emportent sur les risques.
Mais un manque flagrant de données d'essai n'est pas le seul obstacle à l'approbation de la FDA, apparemment; les régulateurs manquent parfois d'une véritable compréhension des luttes quotidiennes liées aux soins du diabète. Edelman dit avoir vu cela au début de 2019, lorsque le comité consultatif de la FDA considérait Zynquista comme un médicament combiné SGLT1-2 unique pour le DT1.
«Ils n'arrêtaient pas de dire: 'Oh wow, un risque plus important d'acidocétose diabétique et peu de baisse d'A1C', et ils ne comprenaient tout simplement pas qu'il était toujours important de voir une baisse de 0,4 lorsque vous commencez à 7,7% par exemple , surtout si vous voyez moins de hauts et de bas. Le temps dans la plage est ce que les gens ressentent au quotidien », dit-il.
Pourtant, même si les assureurs ou les médecins disent NON, cela n’empêche pas les personnes handicapées d’utiliser ce qui fonctionne le mieux pour leur vie et leur santé.
Diabetes Peeps partage le succès des médicaments hors AMM
Nous avons demandé, vous avez répondu. Voici un échantillon de réponses de personnes atteintes de diabète de type 1 à nos questions en ligne sur l'utilisation de médicaments hors AMM:
“Victoza a aidé à réduire le mt A1C et à gérer ma résistance à l'insuline. Il n’est pas couvert par mon assurance, car je suis un T1, alors je l’achète de l'autre côté de la frontière.»- @theamazingcandie
“La metformine a changé la donne pour moi. Je ne sais pas pourquoi ils ne prescrivent pas cela aux autres diabétiques. Je vais à Joslin si heureusement que mon médecin est à la fine pointe de la recherche. C'est lui qui l'a suggéré et prescrit. Ma compagnie d’assurance ne m’a posé aucun problème (et le Rx était très bon marché sans assurance à environ 20 $ / mois, ce qui est moins que la plupart de mes quotes-parts). Je ne le prends que depuis quelques mois et j'ai été prévenu que l'efficacité se détériore avec le temps. Je pense qu'ils devraient le prescrire pour des périodes de temps avec des pauses lorsque l'efficacité s'estompe.»- Jonathan Macedo, T1 à Boston, MA
“J'ai utilisé Victoza pendant 4 mois et je viens de passer à Ozempic en raison d'un changement d'assurance. Oui, j'ai eu des problèmes pour que mon Ozempic soit couvert par la nouvelle assurance parce que mon A1C est inférieur à 7% et c'est le seul facteur sur lequel ils ont décidé de me refuser - ce que je pensais fou. Parce que j’étais déjà sur Victoza et que mon A1C était en panne à cause de cela. Mon médecin était à 100% d'accord avec moi pour les essayer, et je lui en avais évoqué la possibilité, et non l'inverse. Mais elle m'a aidé à me battre avec la compagnie d'assurances et l'a couverte! Je suis tellement content de la façon dont les médicaments GLP-1 m'ont aidé avec mes problèmes de contrôle de la glycémie et de résistance à l'insuline.”- @jenhasdiabetes
“J'utilise la metformine parce que j'ai développé une résistance à l'insuline croissante en vieillissant. Cela a ramené mes doses d'insuline à la normale pour mon poids, et mon médecin m'a également suggéré d'essayer un inhibiteur du SGLT2 ... mais l'un des effets secondaires peut être une ACD normo-glycémique, et j'ai décidé de ne pas le risquer. Apparemment, Medicare ne s’oppose pas non plus à l’utilisation non conforme de la metformine. Il est logique qu’un T1 puisse développer une résistance à l’insuline, caractéristique du DT2, car ce sont des maladies différentes et l’une ne vous protège pas contre l’autre. Je sais que la plupart des T1 résistants à l'insuline s'opposent à l'idée qu'ils pourraient également avoir T2, mais l'effet net sur la résistance à l'insuline est le même et doit être traité de manière appropriée.»- @natalie_ducks
Ce qu'il faut savoir: risques potentiels liés à l'utilisation de médicaments T2D hors AMM
Comme toujours, les messages clés pour toute nouvelle routine de gestion du diabète doivent être préparés, prendre des précautions et garder à l'esprit que tout le monde ne réagit pas de la même manière aux mêmes médicaments (c'est-à-dire que votre diabète peut varier). Aux endos et aux éducateurs que nous avons interrogés sur l'utilisation des médicaments DT2 pour le DT1, voici le consensus général sur les conseils qu'ils offrent:
- Bien sûr, comprenez les risques avant de commencer un nouveau médicament et réalisez qu'il peut y avoir des effets secondaires. Arrêtez le médicament si vous êtes inquiet.
- Méfiez-vous du risque d'acidocétose diabétique: pour ceux qui prennent des inhibiteurs du SGLT2 comme Invokana, Farxiga ou Jardiance, soyez prudent lorsque vous utilisez ces médicaments si vous avez un rhume ou une autre maladie. Ou même généralement si vous vous sentez mal à l'estomac. C'est un signe révélateur de taux élevés de cétones qui peuvent conduire à l'acidocétose diabétique, même si vous voyez toujours des lectures normales de sucre dans le sang. Gardez les bandelettes de cétone à portée de main (et celles-ci ne nécessitent pas de prescription, elles sont donc tout à fait accessibles dans les pharmacies locales).
- Si vous souffrez d'une maladie: fièvre, rhume, écoulement nasal, nausées, etc., arrêtez de prendre le médicament et mesurez les cétones urinaires toutes les 6 à 8 heures.
- Si vous avez des cétones urinaires qui sont plus que des traces positives, contactez immédiatement votre professionnel de la santé.
- Ne redémarrez pas le médicament T2 tant que vous n’êtes pas bien, les cétones ont disparu et vous avez eu l’occasion de vous connecter avec votre professionnel de la santé. Vous devrez donner plus d’insuline, ce qui est généralement le cas lorsque vous êtes atteint de diabète insulino-dépendant.
- Si vous avez des doutes ou des questions, contactez immédiatement votre médecin. Il peut vous être conseillé d'arrêter le médicament, de boire beaucoup de liquides et de donner de l'insuline régulièrement.
Quel que soit le diabète, il y a un risque - c’est ainsi que nous vivons tous, jour après jour. Mais il est clair que le fait de prendre des médicaments pour le DT2 hors AMM a procuré des avantages importants pour la santé de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 1. Si vous souhaitez essayer ceci, trouvez-vous un fournisseur de soins de santé prêt à être votre partenaire dans les essais et erreurs.
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