Couverture Medicare pour les maladies rénales en phase terminale (ESRD)

• Medicare couvre les personnes de tous âges atteintes d'IRT, y compris les enfants.
• Pour être éligible, vous devez être sous dialyse régulière ou avoir subi une transplantation rénale.
• La dialyse et les transplantations rénales sont couvertes par Medicare.
• Même avec Medicare, les frais remboursables pour les traitements et les médicaments ESRD peuvent être élevés, mais il existe des options de couverture supplémentaires.

L'insuffisance rénale terminale (IRT) est également connue sous le nom d'insuffisance rénale permanente. Avec cette condition, vos reins ne peuvent plus fonctionner seuls et vous avez besoin d'une dialyse régulière ou d'une transplantation rénale.

Medicare fournit une couverture médicale aux personnes éligibles de tous âges atteintes de l'ESRD. Même ainsi, vous pouvez avoir diverses dépenses personnelles. Celles-ci peuvent s'additionner avec le temps, mais une couverture médicale supplémentaire est disponible pour aider à couvrir ces coûts.

Selon le CDC, les traitements pour cette maladie représentent environ 7% des dépenses annuelles totales de Medicare, qui n'incluent même pas les médicaments. Cela signifie que Medicare paie en moyenne 80 000 $ par personne ou 36 milliards de dollars au total par an sur les traitements de l'IRT.

Que couvre Medicare pour l'ESRD?

De nombreux traitements et médicaments dont vous avez besoin pour gérer l'IRT seront couverts, en partie, par Medicare d'origine (partie A et partie B). Medicare couvrira également une partie des coûts pour d'autres conditions que vous pourriez avoir, ainsi que les soins préventifs.

La partie A couvre:

• traitements de dialyse en milieu hospitalier lorsque vous êtes admis à l’hôpital
• frais de registre rénal
• coût total des soins pour un donneur de rein
• les soins hospitaliers aux patients hospitalisés, y compris les médicaments, les thérapies et les repas
• interventions chirurgicales, telles que la création d'une fistule artério-veineuse pour la dialyse
• soins infirmiers qualifiés limités
• séjours de courte durée en maison de retraite médicalisée
• soins palliatifs
• soins de santé à domicile limités

La partie B couvre:

• traitements de dialyse ambulatoires dans un établissement approuvé par Medicare
• dialyse à domicile
• formation, équipement et fournitures de dialyse à domicile
• visites de soutien à domicile par des professionnels de la santé et le personnel des centres de dialyse
• les honoraires du médecin pour la chirurgie de transplantation rénale
• les honoraires du médecin pour votre donneur de rein pendant qu'il est à l'hôpital
• rendez-vous chez le médecin et services ambulatoires médicalement nécessaires
• médicaments injectables ou oraux nécessaires pour la dialyse ambulatoire ou à domicile
• visites aux urgences
• la plupart des dépistages et des tests de diagnostic, y compris les tests de la fonction rénale
• la plupart des vaccins, y compris les vaccins contre la grippe
• équipement médical durable
• services d'ambulance d'urgence

Medicare Partie C

Si vous avez Medicare Advantage (partie C), votre plan couvrira au moins tout ce que fait Medicare d'origine. Il peut également couvrir les médicaments sur ordonnance qui ne sont pas couverts par Medicare Part B. Les plans de la partie C exigent généralement que vous utilisiez des fournisseurs et des pharmacies en réseau.

Medicare Partie D

Certains médicaments non couverts par Medicare d'origine sont couverts par Medicare Part D. La partie D est un plan facultatif de médicaments sur ordonnance que vous pouvez souscrire auprès d'une compagnie d'assurance.

Tous les plans de la partie D ne couvrent pas les mêmes médicaments, bien que chaque plan soit tenu de fournir un niveau standard de couverture établi par Medicare.

La liste des médicaments qu'un régime de la partie D paiera est connue sous le nom de formulaire. Medicare a plusieurs niveaux de formulaire qui définissent différents niveaux de coût de quote-part pour différents médicaments. Certains niveaux incluent uniquement les médicaments génériques, tandis que d'autres incluent les marques préférées, les marques non préférées ou les médicaments spécialisés.

Medigap

Medigap est une assurance complémentaire qui prend en charge de nombreux frais non couverts par Medicare d'origine. Vous ne pouvez pas acheter Medigap si vous avez moins de 65 ans ou si vous avez un plan Partie C à la place de Medicare original.

Les plans d'assurance complémentaire Medigap peuvent être disponibles pour les personnes atteintes d'IRT qui sont âgées de 65 ans ou plus. Ces plans couvrent les lacunes que Medicare d'origine ne paie pas, telles que les copay, la coassurance et les franchises. Medigap ne couvre pas les traitements ou les articles que Medicare original ne couvre pas, tels que les médicaments sur ordonnance.

Suis-je admissible à la couverture?

Si vous souffrez d'ESRD, vous pouvez être éligible à Medicare, quel que soit votre âge. Pour être éligible, vous aurez besoin d'un diagnostic écrit d'insuffisance rénale d'un professionnel de la santé. Vous devrez être sous dialyse régulière ou avoir subi une transplantation rénale.

Medicare n'est disponible que pour les citoyens américains ou les résidents permanents qui ont vécu ici pendant au moins 5 années consécutives.

Votre éligibilité à Medicare commencera 3 mois après la date à laquelle vous commencez une dialyse régulière ou recevez une transplantation rénale.

Si vous avez moins de 65 ans

Si vous êtes un adulte de moins de 65 ans, vous devez répondre à l'un des critères suivants pour être éligible à Medicare:

• vous avez travaillé le temps requis (au moins 40 trimestres ou 10 ans)
• vous recevez déjà des prestations de la Sécurité sociale ou de la Commission de retraite des chemins de fer
• vous avez un conjoint qui répond à l'un ou l'autre des critères ci-dessus

Les enfants atteints d'IRT doivent avoir un parent ou un tuteur ayant la garde qui a payé des impôts Medicare pendant au moins 40 trimestres pour être éligibles à Medicare.

Si vous ne bénéficiez de Medicare que parce que vous souffrez d'IRT, votre couverture prendra fin 12 mois après l'arrêt du traitement de dialyse ou 36 mois après une transplantation rénale.

Si vous avez 65 ans ou plus

Si vous postulez à Medicare et que vous atteignez 65 ans, vous ou votre conjoint devez avoir payé des impôts Medicare pendant au moins 40 trimestres (10 ans).

Admissibilité à la partie C

Si vous avez déjà une ESRD et n'avez pas eu de transplantation rénale, vous n'êtes actuellement pas éligible à la plupart des plans Medicare Advantage (partie C). Cependant, vous pouvez être admissible à un plan pour les besoins spéciaux (SNP).

Les SNP pour maladies chroniques sont conçus pour les personnes souffrant de certaines conditions, telles que l'ESRD. Les avantages, les choix de fournisseurs et les listes de médicaments sont adaptés pour répondre aux besoins des personnes atteintes de ces conditions complexes et persistantes.

À partir de 2021, les personnes atteintes d'IRT pourront s'inscrire à une gamme plus large de plans Medicare Advantage. Si vous souhaitez changer de plan, vous pourrez le faire pendant la période d'inscription annuelle ouverte, qui se déroule du 15 octobre au 7 décembre.

Admissibilité à Medigap

Si vous avez moins de 65 ans, vous n’avez pas droit à Medigap, même si Medicare est votre assurance principale. Cependant, si vous postulez à Medicare parce que vous avez 65 ans, vous pourrez peut-être acheter Medigap pendant votre période initiale d'inscription ouverte Medigap de 6 mois. Pendant ce temps, vous pouvez acheter n'importe quel plan Medigap vendu dans votre région, quels que soient les problèmes de santé que vous pourriez avoir.

Comment m'inscrire?

Si vous êtes éligible à Medicare en raison de votre ESRD, vous pouvez vous inscrire à Medicare Partie A et Partie B auprès de votre bureau de sécurité sociale local ou en ligne. Si vous êtes un cheminot, vous devrez faire une demande auprès de la sécurité sociale.

Si vous avez moins de 65 ans, votre médecin devra remplir un rapport de preuves médicales sur les maladies rénales en phase terminale, que vous devrez également signer.

Les personnes atteintes d'IRT qui ont commencé une dialyse régulière ou qui ont subi une transplantation rénale peuvent demander à bénéficier de Medicare à tout moment au cours de l'année civile.

Si vous postulez pour Medicare original ou toute autre partie de Medicare à 65 ans, il y a des périodes d'inscription spécifiques à connaître.

• Période d'inscription initiale. Il s'agit d'une fenêtre de 7 mois autour de votre 65e anniversaire pendant laquelle vous pouvez vous inscrire à Medicare. Il commence 3 mois avant votre anniversaire, inclut le mois de votre anniversaire et se prolonge 3 mois après votre anniversaire. Pendant ce temps, vous pouvez vous inscrire à toutes les parties de Medicare sans pénalité.
• Période d'inscription ouverte. L'inscription ouverte à Medicare s'étend du 15 octobre au 7 décembre. Pendant ce temps, vous pouvez passer de Medicare d'origine à la partie C, ou de la partie C à la partie C d'origine. Vous pouvez également changer de plan de partie C ou ajouter, supprimer ou modifier un plan de partie D.
• Période d'inscription générale. Cette période d'inscription se déroule chaque année du 1er janvier au 31 mars. Vous pouvez vous inscrire à Medicare pendant cette période si vous ne vous êtes pas inscrit pendant votre période d'inscription initiale.
• Période d'inscription spéciale. Si vous avez retardé votre inscription à Medicare pour une raison approuvée, vous pouvez ultérieurement vous inscrire à Medicare pendant une période d'inscription spéciale. Vous disposez de 8 mois à compter de la fin de votre couverture ou de la fin de votre emploi pour vous inscrire sans pénalité.
• Inscription à Medigap. Cette période de 6 mois commence après le premier jour du mois au cours duquel vous faites la demande initiale de Medicare ou à partir de votre 65e anniversaire. Si vous manquez cette période d'inscription, vous ne pourrez peut-être pas souscrire à un plan Medigap. Si vous en obtenez un, vous pourriez payer des primes plus élevées.

Si vous comparez actuellement les plans Medigap, Partie D ou Partie C, vous pouvez utiliser l'outil de comparaison de plans de Medicare pour voir quels plans sont disponibles là où vous vivez, ainsi que leurs coûts et leurs options de couverture.

Qu'est-ce que l'ESRD?

Si vos reins sont endommagés et sont incapables de faire leur travail, une insuffisance rénale peut éventuellement survenir. Environ 750 000 personnes aux États-Unis sont atteintes de l'ESRD. Les personnes atteintes d'IRT représentent 1% de la population américaine de Medicare, mais 7% de son budget annuel.

La cause la plus fréquente de lésions rénales est le diabète, suivi de l'hypertension artérielle. Les problèmes des voies urinaires, les maladies auto-immunes telles que le lupus et les maladies génétiques telles que la polykystose rénale ou le syndrome d'Alport peuvent également en être la cause.

Même si vous avez une ou plusieurs de ces conditions, il existe des moyens de prévenir l'insuffisance rénale. Les stratégies comprennent une alimentation saine pour le cœur, rester bien hydraté et limiter votre consommation de sel.

L'insuffisance rénale (ESRD) est la dernière étape de la maladie rénale. À ce stade, vous aurez besoin d'une dialyse ou d'une greffe de rein.

L'insuffisance rénale ne peut être guérie une fois qu'elle survient. Cependant, la dialyse et les greffes de rein permettent aux gens de vivre longtemps, heureux et productifs, même avec cette condition.

Les plats à emporter

Les personnes atteintes d'IRT peuvent s'inscrire à Medicare à tout âge. Pour être éligible à Medicare, vous devrez être sous dialyse régulière ou avoir subi une transplantation rénale.

Différentes parties de Medicare couvrent différents traitements. Par exemple, la dialyse en milieu hospitalier est couverte par Medicare Part A, tandis que la dialyse ambulatoire ou à domicile est couverte par Medicare Part B.

Si vous avez moins de 65 ans et que vous recevez Medicare pour l'IRT, votre couverture prendra fin 36 mois après une transplantation rénale ou 1 an après que vous n'ayez plus besoin de dialyse.