Assurance-maladie et soins urgents: qu'est-ce qui est couvert?

• Medicare fournit une couverture pour les visites de soins urgents.
• Vos coûts dépendront de votre type de plan.
• Les visites de soins urgents sont généralement moins coûteuses que les visites aux urgences.

Les centres de soins d'urgence sont des fournisseurs populaires de soins non urgents. Si vous pensez que vous vous êtes foulé la cheville ou si vous avez une faible fièvre, une pratique de soins urgents peut être votre meilleur choix. Là, les professionnels de la santé peuvent généralement prendre des rayons X, prélever du sang et effectuer des interventions mineures comme des points de suture.

Les visites dans un centre de soins d'urgence sont incluses dans votre couverture si vous bénéficiez de Medicare. Le coût pour vous sera bien inférieur à celui d’une visite aux urgences et vous serez généralement traité beaucoup plus rapidement.

Jetons un coup d'œil aux parties de Medicare qui couvrent les soins urgents et à quel moment un centre de soins d'urgence pourrait être le bon endroit pour se faire soigner.

Couverture Medicare pour les visites de soins urgents

Medicare Partie B

Medicare couvre les visites de soins urgents. Le coût pour vous dépendra du plan Medicare que vous avez. Si vous avez les parties A et B, connues sous le nom de Medicare original, la partie B couvrira votre visite de soins urgents.

Avec la partie B, vous devrez respecter la franchise annuelle avant le début de votre couverture. En 2020, cette franchise est de 198 $. Une fois la franchise atteinte, vous paierez 20% du coût approuvé par Medicare pour tous les services et tests. Les coûts approuvés par Medicare sont souvent inférieurs aux frais standard, ce qui signifie une économie supplémentaire.

Medicare Partie C

Le coût pour vous peut différer si vous avez un plan Medicare Advantage (partie C). Les plans Medicare Advantage sont proposés par des entreprises privées qui concluent un contrat avec Medicare. Ce type de plan offre toute la couverture de Medicare d'origine, mais généralement avec des avantages supplémentaires, tels que la couverture dentaire ou visuelle.

Chaque plan Medicare Advantage fixe ses propres coûts et montants de couverture. La franchise, la coassurance et les primes que vous paierez dépendent du plan que vous choisissez.

En règle générale, ces plans prévoient un montant fixe que vous paierez pour une visite de soins urgents. Vous pouvez acheter des plans dans votre région sur le site Web de Medicare.

Est-ce que Medicare paiera les soins urgents si je voyage?

Il est possible que vous deviez vous rendre dans un centre de soins d’urgence pendant vos vacances. Un mauvais coup de soleil ou une entorse à la cheville lors d'une randonnée pourrait vous amener à chercher des soins. Si vous voyagez en dehors des États-Unis, vous ne savez peut-être pas comment ces soins seront payés.

Si vous bénéficiez de Medicare, un plan Medigap peut vous aider à payer vos frais lorsque vous voyagez à l’étranger. Medigap est une assurance complémentaire Medicare vendue par des entreprises privées pour aider à couvrir les coûts initiaux de Medicare.

Avec la plupart des plans Medigap, les services d’urgence seront couverts pendant les 60 premiers jours de votre séjour à l’extérieur du pays. Après avoir payé une franchise de 250 $, Medigap couvrira 80% du coût des traitements d'urgence médicalement nécessaires.

Qu'est-ce qui n'est pas couvert par Medicare?

En tant que bénéficiaire de Medicare, vous serez généralement couvert si vous vous rendez dans un centre de soins d'urgence. À part une coassurance ou une franchise, le coût le plus courant sera celui des médicaments qui vous sont prescrits. Original Medicare n'offre pas de couverture pour les médicaments sur ordonnance. Vous pouvez obtenir une couverture médicamenteuse avec un plan de la partie D distinct ou dans le cadre de votre plan Medicare Advantage.

Vous pouvez payer des frais plus élevés à l'avance si vous choisissez un centre de soins d'urgence ou un fournisseur qui ne participe pas à Medicare. La plupart des centres de soins d'urgence acceptent Medicare. Même si vous vous rendez dans un établissement qui n’en a pas, vous avez le droit de recevoir des soins. Dans ce cas, le centre de soins d'urgence devra simplement envoyer des documents supplémentaires à Medicare.

Pourtant, il est plus facile de choisir un centre de soins d’urgence qui accepte Medicare. Si ce n’est pas le cas, vous pourriez être invité à payer le montant total de votre poche au moment du service. Vous serez remboursé lorsque Medicare traitera la réclamation.

Est-ce que Medicare me remboursera pour une visite de soins urgents?

Si vous visitez un centre de soins d’urgence ou consultez un médecin qui ne participe pas à Medicare, vous pouvez être remboursé des frais remboursables. Vous devrez probablement payer le montant total à l'avance, puis déposer une demande de remboursement auprès de Medicare.

Vous devrez soumettre les éléments suivants:

• un reçu indiquant le montant que vous avez payé
• une lettre expliquant que le centre de soins d'urgence n'a pas accepté la couverture Medicare
• ce formulaire de réclamation rempli

Soins urgents vs urgences: comment savoir où aller?

Les centres de soins urgents peuvent vous éviter un voyage aux urgences, mais ils ne peuvent pas traiter toutes les affections. En règle générale, les soins d’urgence concernent des situations qui ne sont pas des urgences, mais qui ne peuvent pas attendre d’obtenir un rendez-vous avec votre médecin de premier recours. L'urgence est destinée aux situations potentiellement mortelles et aux blessures graves.

Quand dois-je aller aux soins d'urgence?

Vous devez vous rendre aux soins d’urgence lorsque vous avez besoin de soins médicaux rapidement, mais que la situation ne met pas votre vie en danger. Certaines des conditions qui peuvent être traitées dans un centre de soins d'urgence comprennent:

• piqûres d'insectes ou d'animaux
• entorses
• rhume ou grippe
• les allergies
• coupures, brûlures ou fractures mineures
• voies urinaires ou autres infections bactériennes

La plupart des centres de soins d'urgence gardent en stock les médicaments courants. Vous pourrez peut-être les obtenir lors de votre visite plutôt que d'aller à la pharmacie. Les centres de soins d'urgence peuvent également fournir des services tels que des examens physiques, des vaccins, des tests de dépistage de drogues et des analyses de sang.

Quand dois-je me rendre aux urgences?

Vous devez vous rendre aux urgences si votre état est grave et nécessite des soins dans un hôpital. Voici des exemples de conditions qui devraient être traitées à l'urgence:

• accident vasculaire cérébral
• attaque cardiaque
• crise d'épilepsie
• blessures à la tête
• brûlures graves
• OS cassés
• saignement qui ne peut pas être contrôlé
• pensées suicidaires
• blessures graves

Toute condition qui menace votre vie ou pourrait vous faire perdre un membre doit être traitée aux urgences.

Par exemple, si vous tombez et vous cognez la tête, vous devez faire attention à vos symptômes pour décider où aller. Si vous êtes légèrement étourdi et avez un mal de tête sourd, vous devez vous rendre dans un centre de soins d’urgence pour vous faire examiner pour une éventuelle commotion cérébrale légère. Mais si vous êtes désorienté, confus, embrouillé ou ayant des problèmes de vision, vous devriez vous rendre aux urgences.

Quels sont les coûts des soins d'urgence par rapport aux urgences?

Frais de soins urgents

Visiter un centre de soins d'urgence peut vous faire économiser de l'argent. Les frais d'un centre de soins d'urgence sont généralement bien inférieurs aux frais d'hospitalisation, même pour les personnes sans assurance. Lorsque vous visitez un fournisseur de soins d'urgence, vos coûts varient en fonction de votre type de couverture:

• Medicare original. Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous paierez 20% du coût approuvé par Medicare.
• Avantage Medicare. Vous paierez généralement une quote-part fixe (consultez le récapitulatif des avantages de votre plan ou appelez-les). Vos frais peuvent être plus élevés si vous vous rendez dans un centre de soins d'urgence hors réseau.

Coûts des ER

Vos coûts peuvent s'additionner beaucoup plus rapidement si vous visitez l'urgence. Si vous disposez de Medicare d'origine, vous paierez toujours des frais de coassurance de 20% après votre franchise. Mais les visites à l'urgence peuvent coûter des milliers de dollars, selon le traitement dont vous avez besoin. Vous serez facturé pour chaque service que vous recevez de l'urgence. Cela signifie que vous paierez 20% d'un nombre beaucoup plus élevé.

Votre couverture de la partie A entrera en vigueur si vous êtes admis à l'hôpital. Vous serez responsable d'une franchise de 1 408 $ avant que vos frais d'hospitalisation ne soient couverts. Vous n’avez pas besoin de payer la quote-part de 20% si vous êtes admis à l’hôpital dans les 3 jours suivant votre arrivée aux urgences pour le même problème. Dans cette situation, la visite à l'urgence sera considérée comme faisant partie de votre séjour à l'hôpital.

Les plans Medicare Advantage prévoient généralement une quote-part fixe pour les visites à l'urgence. La quote-part dépendra de votre plan. De nombreux régimes renonceront à ces frais si vous êtes admis à l’hôpital.

Combien coûtera l'urgence de plus?

Il est généralement beaucoup moins coûteux de se rendre dans un centre de soins d’urgence qu’à l’urgence. Prenons un exemple ci-dessous.

Exemple de scénario:
Traitement d'une infection des sinus

Vous pensez avoir une infection des sinus et avoir besoin d'un traitement. Vous pourriez vous rendre aux urgences ou dans un centre de soins d'urgence et repartiriez probablement avec le même diagnostic et les mêmes antibiotiques qui vous ont été prescrits.

Si vous vous rendez aux soins urgents, vous paierez soit 20% du coût avec la partie B, soit une quote-part fixe avec votre plan Advantage. Si le centre de soins d'urgence a un forfait de 100 $ approuvé par Medicare, vous paierez 20 $ pour les soins de la partie B. Vous paierez également le montant de votre quote-part pour tous les médicaments prescrits, tels que l'antibiotique amoxicilline. Les médicaments génériques comme l'amoxicilline sont souvent disponibles à un faible coût d'environ 10 $ à 20 $, surtout si vous avez un plan de la partie D. Cela signifie que vous pourriez être traité et obtenir votre ordonnance pour aussi peu que 30 $.

Si vous vous rendez aux urgences, vous paierez également 20% avec la partie B ou une quote-part fixe avec votre plan Advantage. Mais les coûts que vous paierez en fin de compte seront plus élevés. Même si vous ne voyez que des médicaments brièvement et prescrits, vos coûts pourraient s'élever à des centaines de dollars, selon les services, les tests et les médicaments dont vous avez besoin. Si vous recevez votre première dose d'antibiotique aux urgences, vous pourriez être facturé plusieurs fois la quantité habituelle pour une seule dose. Tous ces frais ainsi que le coût de l'ordonnance feront probablement passer vos dépenses personnelles au-dessus de la barre des 100 $.

Avantages supplémentaires de la visite de soins d'urgence

Les centres de soins urgents peuvent être une excellente option pour de nombreuses conditions. Ils offrent de nombreux avantages, en plus des économies de coûts, et deviennent un choix populaire. En fait, l'Urgent Care Association rapporte qu'en novembre 2019, il y avait 9616 centres de soins d'urgence aux États-Unis.

Dans de nombreuses régions du pays, vous pouvez trouver des centres de soins d'urgence dans des endroits pratiques, tels que des centres commerciaux ou des centres commerciaux. Ils ont tendance à avoir des heures plus longues que les cabinets de médecins traditionnels, ce qui facilite l’arrêt après le travail ou le week-end.

Les autres avantages des soins urgents comprennent:

• temps d'attente plus courts
• service sans rendez-vous
• la possibilité de prendre des rendez-vous en ligne
• la possibilité de se connecter en ligne
• large acceptation de Medicare

Vous pouvez vérifier si le centre de soins d'urgence le plus proche accepte Medicare en utilisant l'outil de recherche et de comparaison sur le site Web de Medicare.

Les plats à emporter

Il arrive souvent qu'une visite aux soins d'urgence soit le bon choix. Souvenez-vous que:

• Medicare comprend une couverture pour les soins urgents.
• Vos coûts dépendront de votre plan et du respect de votre franchise.
• Les centres de soins d’urgence sont là où vous avez hâte de voir votre médecin de premier recours; l'urgence est pour les conditions qui menacent votre vie ou vos membres.
• Les centres de soins urgents ont généralement plus d'emplacements et des horaires plus pratiques que les cabinets de médecins, ainsi que des coûts et des temps d'attente plus courts que les urgences.