Au début des années 2000, alors qu'il n'y avait que deux psychiatres pour plus de 12 millions de personnes, le Zimbabwe a dû faire preuve de créativité pour traiter la dépression. Maintenant, une idée brillante - le banc de l'amitié - se répand partout.
Dixon Chibanda a passé plus de temps avec Erica que la plupart de ses autres patients. Ce n’est pas que ses problèmes étaient plus graves que d’autres »- elle n’était qu’une des milliers de femmes au milieu de la vingtaine souffrant de dépression au Zimbabwe. C'était parce qu'elle avait parcouru plus de 160 miles pour le rencontrer.
Erica vivait dans un village isolé niché dans les hautes terres de l'est du Zimbabwe, à côté de la frontière avec le Mozambique. La hutte au toit de chaume de sa famille était entourée de montagnes. Ils avaient tendance à cultiver des produits de base comme le maïs et élevaient des poulets, des chèvres et du bétail, vendant les surplus de lait et d'œufs sur le marché local.
Erica avait réussi ses examens à l'école mais n'avait pas pu trouver de travail. Sa famille, pensa-t-elle, ne voulait qu'elle trouve un mari. Pour eux, le rôle d'une femme était d'être une épouse et une mère. Elle se demandait quel pouvait être son prix de mariée. Une vache? Quelques chèvres? Il s'est avéré que l'homme qu'elle espérait épouser a choisi une autre femme. Erica se sentait totalement sans valeur.
Elle a commencé à trop penser à ses problèmes. À maintes reprises, des pensées tourbillonnaient dans sa tête et commençaient à assombrir le monde autour d'elle. Elle ne pouvait voir aucune positivité à l’avenir.
Étant donné l’importance qu’Erica aurait dans l’avenir de Chibanda, on pourrait dire que leur réunion était fatale. En vérité, c'était juste le produit de cotes extrêmement élevées. À l'époque, en 2004, il n'y avait que deux psychiatres travaillant dans le secteur de la santé publique dans tout le Zimbabwe, un pays de plus de 12,5 millions d'habitants. Tous deux étaient basés à Harare, la capitale.
Contrairement à ses collègues habillés de l'hôpital central de Harare, Chibanda s'habillait avec désinvolture avec un t-shirt, un jean et des baskets de course. Après avoir terminé sa formation psychiatrique à l'Université du Zimbabwe, il avait trouvé du travail en tant que consultant itinérant pour l'Organisation mondiale de la santé.Alors qu'il introduisait une nouvelle législation sur la santé mentale dans toute l'Afrique subsaharienne, il rêvait de s'installer à Harare et d'ouvrir un cabinet privé - l'objectif, dit-il, pour la plupart des médecins zimbabwéens lorsqu'ils se spécialisent.
Erica et Chibanda se sont rencontrés tous les mois pendant environ un an, assis l'un en face de l'autre dans un petit bureau du bâtiment d'un étage de l'hôpital. Il a prescrit à Erica un antidépresseur à l'ancienne appelé amitriptyline. Bien que cela s'accompagne d'une série d'effets secondaires - sécheresse de la bouche, constipation, étourdissements - ils disparaîtraient probablement avec le temps. Au bout d'un mois environ, espérait Chibanda, Erica serait peut-être mieux en mesure de faire face aux difficultés de son pays dans les hautes terres.
Vous pouvez surmonter certains événements de la vie, quelle que soit leur gravité, lorsqu'ils surviennent un à la fois ou en petit nombre. Mais lorsqu'ils sont combinés, ils peuvent faire boule de neige et devenir quelque chose de tout à fait plus dangereux.
Pour Erica, c'était mortel. Elle s'est suicidée en 2005.
Aujourd'hui, environ 322 millions de personnes dans le monde vivent avec la dépression, la majorité dans des pays non occidentaux. C’est la principale cause d’invalidité, à en juger par le nombre d’années «perdues» à cause d’une maladie, mais seul un petit pourcentage de personnes atteintes de la maladie reçoivent un traitement qui a fait ses preuves.
Dans les pays à faible revenu comme le Zimbabwe, plus de 90% des personnes n’ont pas accès à des thérapies par la parole fondées sur des preuves ou à des antidépresseurs modernes. Les estimations varient, mais même dans les pays à revenu élevé comme le Royaume-Uni, certaines recherches montrent qu'environ les deux tiers des personnes souffrant de dépression ne sont pas traitées.
Comme Shekhar Saxena, directrice du Département de la santé mentale et de l’abus de substances à l’Organisation mondiale de la santé, l’a dit un jour: «En matière de santé mentale, nous sommes tous des pays en développement.»
Plus d’une décennie plus tard, la vie et la mort d’Erica sont au premier plan de l’esprit de Chibanda. «J’ai perdu un certain nombre de patients par suicide - c’est normal», dit-il. «Mais avec Erica, j'avais l'impression de ne pas faire tout ce que je pouvais.»
Peu de temps après sa mort, les plans de Chibanda ont été renversés. Au lieu d'ouvrir son propre cabinet privé - un rôle qui, dans une certaine mesure, limiterait ses services aux riches - il a fondé un projet visant à fournir des soins de santé mentale aux communautés les plus défavorisées de Harare.
«Il y a des millions de personnes comme Erica», dit Chibanda.
Au cours de sa formation psychiatrique à l'hôpital Maudsley de Londres à la fin des années 1980, Melanie Abas a été confrontée à certaines des formes de dépression les plus graves connues. «Ils mangeaient à peine, bougeaient à peine, parlaient à peine», dit Abas, maintenant maître de conférences en santé mentale internationale au King’s College de Londres, à propos de ses patients. «[Ils] ne voyaient aucun intérêt dans la vie», dit-elle. "Absolument, complètement plat et sans espoir."
Tout traitement qui pourrait soulever cette forme de maladie sauverait des vies. En visitant leurs maisons et leurs médecins généralistes, Abas s'est assuré que ces patients prenaient leur prescription d'antidépresseurs suffisamment longtemps pour qu'ils prennent effet.
Travaillant avec Raymond Levy, un spécialiste de la dépression tardive à l'hôpital Maudsley, Abas a découvert que même les cas les plus résistants pouvaient réagir si les gens recevaient le bon médicament, à la bonne dose, pendant une durée plus longue. Lorsque ce virement a échoué, elle a eu une dernière option: la thérapie électroconvulsive (ECT). Bien que très décriée, l'ECT est une option incroyablement efficace pour un petit nombre de patients gravement malades.
«Cela m'a donné beaucoup de confiance au début», dit Abas. "La dépression était quelque chose qui pouvait être traité tant que vous persistiez."
En 1990, Abas a accepté un poste de chercheur à la faculté de médecine de l’Université du Zimbabwe et a déménagé à Harare. Contrairement à aujourd'hui, le pays avait sa propre monnaie, le dollar zimbabwéen. L'économie était stable. L'hyperinflation et les valises d'argent qu'elle nécessitait étaient dans plus d'une décennie. Harare était surnommée la Sunshine City.
La positivité semblait se refléter dans l'esprit des gens qui y vivaient. Une enquête de la ville de Harare a rapporté que moins de 1 patient sur 4 000 (0,001%) ayant visité le service de consultations externes souffrait de dépression. «Dans les cliniques rurales, les chiffres diagnostiqués comme dépressifs sont encore plus faibles», écrivait Abas en 1994.
En comparaison, environ 9 pour cent des femmes de Camberwell à Londres étaient déprimées. Essentiellement, Abas avait déménagé d'une ville où la dépression était répandue à une dans laquelle - apparemment - c'était si rare qu'elle était à peine remarquée.
Ces données s'inscrivent parfaitement dans l'environnement théorique du 20e siècle. La dépression, disait-on, était une maladie occidentalisée, un produit de la civilisation. Il n’a pas été trouvé, par exemple, dans les hautes terres du Zimbabwe ou sur les rives du lac Victoria.
En 1953, John Carothers, un psychiatre colonial qui avait précédemment travaillé à l'hôpital psychiatrique Mathari à Nairobi, au Kenya, a publié un rapport pour l'Organisation mondiale de la santé affirmant précisément cela. Il a cité plusieurs auteurs qui ont comparé la psychologie africaine à celle des enfants, à l'immaturité. Et dans un article antérieur, il a comparé «l'esprit africain» à un cerveau européen qui avait subi une lobotomie.
Biologiquement, pensa-t-il, ses patients étaient aussi peu développés que les pays qu'ils habitaient. C'étaient des caricatures de peuples primitifs en paix avec la nature, vivant dans un monde fascinant d'hallucinations et de sorciers.
Thomas Adeoye Lambo, un psychiatre éminent et membre du peuple Yoruba du sud du Nigéria, a écrit que les études de Carothers n'étaient rien d'autre que «des romans pseudo-scientifiques ou des anecdotes avec un subtil préjugé racial». Ils contenaient tellement de lacunes et d'incohérences, a-t-il ajouté, «qu'ils ne peuvent plus être sérieusement présentés comme des observations valables de valeur scientifique».
Même ainsi, des points de vue comme celui de Carothers avaient été repris pendant des décennies de colonialisme, devenant si banals qu’ils étaient considérés comme une sorte de truisme.
«L'idée même que les gens dans un pays d'Afrique noire en développement pourraient soit avoir besoin, soit bénéficier d'une psychiatrie de style occidental, a gravement perturbé la plupart de mes collègues anglais», a écrit un psychiatre basé au Botswana. «Ils n'arrêtaient pas de dire, ou de laisser entendre:« Mais ils ne sont sûrement pas comme nous? C’est l’effervescence de la vie moderne, le bruit, l’agitation, le chaos, la tension, la vitesse, le stress qui nous rendent tous fous: sans eux, la vie serait merveilleuse. »
Même si la dépression était présente dans ces populations, on pensait qu'elle s'exprimait par des plaintes physiques, un phénomène connu sous le nom de somatisation. Tout comme pleurer est une expression physique de tristesse, les maux de tête et les douleurs cardiaques peuvent résulter d’une dépression sous-jacente - «masquée».
Métaphore pratique de la modernité, la dépression est devenue juste une autre division entre les colonisateurs et les colonisés.
Abas, avec son expérience dans des essais cliniques robustes, a gardé ces points de vue anthropologiques à distance. À Harare, dit-elle, son ouverture d'esprit lui a permis de vaquer à ses occupations sans être obscurcie par les opinions du passé.
En 1991 et 1992, Abas, son mari et collègue Jeremy Broadhead et une équipe d'infirmières et de travailleurs sociaux locaux ont visité 200 ménages à Glen Norah, un district à faible revenu et à haute densité dans le sud de Harare. Ils ont contacté des dirigeants d'églises, des responsables du logement, des guérisseurs traditionnels et d'autres organisations locales, gagnant leur confiance et leur permission d'interroger un grand nombre de résidents.
Bien qu'il n'y ait pas de mot équivalent pour la dépression en shona, la langue la plus courante au Zimbabwe, Abas a découvert qu'il y avait des idiomes locaux qui semblaient décrire les mêmes symptômes.
Grâce à des discussions avec des guérisseurs traditionnels et des agents de santé locaux, son équipe a constaté que kufungisisa, ou «trop penser», était le descripteur le plus courant de la détresse émotionnelle. Ceci est très similaire au mot anglais «rumination» qui décrit les schémas de pensée négatifs qui sont souvent au cœur de la dépression et de l’anxiété. (Parfois diagnostiqués ensemble sous le terme générique de «troubles mentaux courants», ou CMD, la dépression et l'anxiété sont souvent vécues ensemble.)
«Bien que toutes les conditions [socio-économiques] soient différentes», dit Abas, «je voyais ce que je considérais comme une dépression assez classique.»
Utiliser des termes tels que kufungisisa comme outils de dépistage, Abas et son équipe ont constaté que la dépression était presque deux fois plus fréquente que dans une communauté similaire à Camberwell.
Ce n’était pas seulement un cas de maux de tête ou de douleurs - il y avait le manque de sommeil et la perte d’appétit. Une perte d'intérêt pour des activités autrefois agréables. Et, une profonde tristesse (kusuwisisa) qui est en quelque sorte distincte de la tristesse normale (suwa).
En 1978, le sociologue George Brown a publié Les origines sociales de la dépression, un livre fondateur qui a montré que le chômage, les maladies chroniques chez les êtres chers, les relations abusives et d'autres exemples de stress social à long terme étaient souvent associés à la dépression chez les femmes.
Abas s'est demandé si la même chose était vraie à l'autre bout du monde à Harare et a adopté les méthodes de Brown. Publiée dans une étude en 1998, une tendance forte s'est dégagée de ses enquêtes. «[Nous avons constaté] qu'en fait, des événements de la même gravité produiraient le même taux de dépression, que vous viviez à Londres ou que vous viviez au Zimbabwe», dit Abas. «C'était juste que, au Zimbabwe, il y avait beaucoup plus de ces événements.»
Au début des années 90, par exemple, près d'un quart des adultes au Zimbabwe étaient infectés par le VIH. Sans médicaments, des milliers de ménages ont perdu des soignants, des soutiens de famille ou les deux.
Pour 1 000 naissances vivantes au Zimbabwe en 1994, environ 87 enfants sont décédés avant l'âge de cinq ans, un taux de mortalité 11 fois supérieur à celui du Royaume-Uni. La mort d’un enfant a laissé derrière lui du chagrin, des traumatismes et, comme l’ont découvert Abas et son équipe, un mari qui pourrait maltraiter sa femme pour son «échec» en tant que mère. Pour aggraver les choses, ce qui a été décrit comme la pire sécheresse de mémoire d'homme a frappé le pays en 1992, asséchant le lit des rivières, tuant plus d'un million de têtes de bétail et laissant les placards vides. Tous ont fait des ravages.
S'ajoutant aux rapports antérieurs du Ghana, de l'Ouganda et du Nigéria, le travail d'Abas était une étude classique qui a aidé à démontrer que la dépression n'était pas une maladie occidentalisée, comme l'avaient pensé des psychiatres comme Carothers.
C'était une expérience humaine universelle.
Les racines de Dixon Chibanda sont à Mbare, un quartier à faible revenu de Harare qui est à un jet de pierre - juste en face de Simon Mazorodze Road - de Glen Norah. Sa grand-mère a vécu ici pendant de nombreuses années.
Même s'il est à une demi-heure du centre-ville par la route, Mbare est largement considéré comme le cœur de Harare. (Comme un serveur que j'ai rencontré un soir l'a dit: "Si vous venez à Harare et ne visitez pas Mbare, alors vous n'êtes pas allé à Harare.")
En son centre se trouve un marché où les gens viennent de tout le pays pour acheter ou vendre des produits d'épicerie, de l'électricité et des vêtements rétro, souvent contrefaits. La ligne de cabanes en bois est une bouée de sauvetage pour des milliers de personnes, une opportunité face à une adversité incontournable.
En mai 2005, le parti au pouvoir ZANU-PF, dirigé par Robert Mugabe, a lancé l’opération Murambatsvina, ou «débarrasser les ordures». Il s’agissait d’une suppression à l’échelle nationale, imposée par l’armée, de ces moyens de subsistance jugés illégaux ou informels. On estime que 700 000 personnes à travers le pays, la majorité déjà dans des situations défavorisées, ont perdu leur emploi, leur maison ou les deux. Plus de 83 000 enfants de moins de quatre ans ont été directement touchés.
Les endroits où la résistance aurait pu émerger, comme Mbare, ont été les plus durement touchés.
Les destructions ont également eu des conséquences néfastes sur la santé mentale des gens. Avec le chômage, l'itinérance et la faim qui s'installe, la dépression a trouvé un endroit pour germer, comme les mauvaises herbes parmi les décombres. Et avec moins de ressources pour faire face aux conséquences de la destruction, les gens étaient plongés dans un cercle vicieux de pauvreté et de maladie mentale.
Chibanda a été l'une des premières personnes à mesurer le bilan psychologique de l'opération Murambatsvina. Après avoir sondé 12 cliniques de santé à Harare, il a constaté que plus de 40% des personnes obtenaient de bons résultats aux questionnaires de santé psychologique, dont une grande majorité atteignait le seuil clinique de dépression.
Chibanda a présenté ces résultats lors d'une réunion avec des représentants du Ministère de la santé et de la protection de l'enfance et de l'Université du Zimbabwe. «Il a alors été décidé que quelque chose devait être fait», dit Chibanda. «Et tout le monde était d'accord. Mais personne ne savait ce que nous pouvions faire.
Il n'y avait pas d'argent pour les services de santé mentale à Mbare. Il n'y avait aucune option pour faire venir des thérapeutes de l'étranger. Et les infirmières déjà présentes étaient bien trop occupées à traiter les maladies infectieuses, notamment le choléra, la tuberculose et le VIH. Quelle que soit la solution - si elle existe réellement - elle doit être fondée sur les maigres ressources dont dispose déjà le pays.
Chibanda est retourné à la clinique de Mbare. Cette fois, c'était pour serrer la main de ses nouveaux collègues: un groupe de 14 femmes âgées.
Dans leur rôle d'agents de santé communautaires, les grands-mères travaillent pour des cliniques de santé à travers le Zimbabwe depuis les années 1980. Leur travail est aussi varié que les milliers de familles qu'ils visitent, et comprend le soutien aux personnes vivant avec le VIH et la tuberculose et l'offre d'une éducation sanitaire communautaire.
«Ils sont les gardiens de la santé», déclare Nigel James, responsable de la promotion de la santé à la clinique de Mbare. «Ces femmes sont très respectées. À tel point que si nous essayons de faire quoi que ce soit sans eux, cela est voué à l'échec.
En 2006, on leur a demandé d'ajouter la dépression à leur liste de responsabilités. Pourraient-ils fournir des thérapies psychologiques de base aux habitants de Mbare?
Chibanda était sceptique. «Au départ, je me suis dit: comment cela pourrait-il fonctionner, avec ces grands-mères?» il dit. «Ils ne sont pas éduqués. Je pensais, dans un sens biomédical très occidental: vous avez besoin de psychologues, vous avez besoin de psychiatres.
Ce point de vue était, et est toujours, commun. Mais Chibanda a vite découvert à quel point les grands-mères étaient une ressource. Non seulement ils faisaient confiance aux membres de la communauté, des gens qui quittaient rarement leur canton, mais ils pouvaient aussi traduire des termes médicaux en des mots qui résonneraient culturellement.
Les bâtiments de la clinique étant déjà remplis de patients atteints de maladies infectieuses, Chibanda et les grands-mères ont décidé qu'un banc en bois placé à l'ombre d'un arbre constituerait une plate-forme appropriée pour leur projet.
Au début, Chibanda l'appelait le banc de la santé mentale. Les grands-mères pensaient que cela semblait trop médical et craignaient que personne ne veuille s'asseoir sur un tel banc. Et ils avaient raison - personne ne l'a fait. Au cours de leurs discussions, Chibanda et les grands-mères ont trouvé un autre nom: Chigaro Chekupanamazano, ou, comme il est devenu connu, le banc de l'amitié.
Chibanda avait lu comment Abas et son équipe avaient utilisé une brève forme de thérapie psychologique appelée thérapie de résolution de problèmes au début des années 1990. Chibanda pensait que ce serait plus pertinent pour Mbare, un endroit où les problèmes quotidiens sont abondants. La thérapie de résolution de problèmes vise à aller directement aux déclencheurs potentiels de la détresse: les problèmes sociaux et les facteurs de stress dans la vie. Les patients sont guidés vers leurs propres solutions.
La même année qu'Abas a publié son travail de Glen Norah, un autre élément de ce qui allait devenir le banc d'amitié a été mis en place. Vikram Patel, professeur Pershing Square de santé mondiale à la Harvard Medical School et co-fondateur du projet communautaire Sangath à Goa, en Inde, avait adopté la recherche d'Abas sur les idiomes locaux de la détresse pour créer un outil de dépistage de la dépression et d'autres troubles mentaux courants. troubles. Il l'a appelé le Shona Symptom Questionnaire, ou SSQ-14.
C'était un mélange du local et de l'universel, de kufungisisa et la dépression. Et c'était incroyablement simple. Avec juste un stylo et du papier, les patients répondent à 14 questions et leur agent de santé peut déterminer s'ils ont besoin d'un traitement psychologique.
La semaine dernière, avaient-ils trop réfléchi? Avaient-ils pensé à se suicider? Si quelqu'un a répondu «oui» à huit questions ou plus, il était considéré comme ayant besoin d’une aide psychiatrique. Moins de huit et ce n’était pas le cas.
Patel reconnaît qu'il s'agit d'un point de coupure arbitraire. Cela permet de tirer le meilleur parti d'une mauvaise situation. Dans un pays avec peu de services de santé, le SSQ-14 est un moyen rapide et rentable d'attribuer des traitements limités.
Bien que Chibanda ait trouvé des études montrant que la formation des membres de la communauté ou des infirmières aux interventions de santé mentale pouvait réduire le fardeau de la dépression dans les régions rurales de l'Ouganda et au Chili, il savait que le succès n'était pas garanti.
Patel, par exemple, après être retourné chez lui en Inde à la fin des années 90, avait découvert que le traitement psychologique n'était pas meilleur que de donner aux patients un placebo. En fait, administrer aux patients de la fluoxétine (Prozac) était l'option la plus rentable.
Chibanda, repensant à ses jours en ambulatoire avec Erica, savait que ce n’était pas une option. «Il n'y avait pas de fluoxétine», dit-il. "Oublie ça."
Fin 2009, Melanie Abas travaillait au King’s College de Londres lorsqu'elle a reçu un appel. «Vous ne me connaissez pas», se souvient-elle d’un homme qui a dit. Il lui a dit qu'il utilisait son travail à Mbare et comment cela semblait fonctionner. Chibanda lui a parlé du banc de l’amitié, des grands-mères et de leur formation à un traitement en «sept étapes» de la dépression, la forme de thérapie de résolution de problèmes qu’Abas avait utilisée dans l’un de ses premiers articles en 1994.
Avis sur kufungisisa avait été coincé dans les salles d'attente et les halls d'entrée des cliniques de Mbare. Dans les églises, les postes de police et à l’intérieur des maisons de leurs clients, les grands-mères discutaient de leur travail et expliquaient comment «trop penser» peut conduire à des problèmes de santé.
En 2007, Chibanda avait testé le banc de l'amitié dans trois cliniques de Mbare. Bien que les résultats soient prometteurs - chez 320 patients, il y avait une réduction significative des symptômes dépressifs après trois séances ou plus sur le banc - il craignait toujours d'en parler à Abas.
Il pensait que ses données n'étaient pas assez bonnes pour être publiées. Chaque patient n'avait reçu que six séances sur le banc et il n'y avait pas de suivi. Et s'ils rechutaient juste un mois après le procès? Et il n’y avait pas de groupe de contrôle, essentiel pour exclure qu’un patient ne profite pas seulement de rencontrer des agents de santé de confiance et de passer du temps loin de ses problèmes.
Abas n’était plus au Zimbabwe depuis 1999, mais elle ressentait encore un lien profond avec le pays où elle avait vécu et travaillé pendant deux ans et demi. Elle était ravie d'apprendre que son travail s'était poursuivi après son départ du Zimbabwe. Tout de suite, elle a décidé de l'aider.
Chibanda s'est rendue à Londres pour rencontrer Abas en 2010. Elle l'a présenté aux personnes travaillant sur le programme IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) à l'hôpital Maudsley, un projet national qui avait débuté quelques années plus tôt. Abas, quant à lui, se pencha sur les données qu'il lui avait envoyées. Avec Ricardo Araya, co-auteur d'un essai sur l'utilisation de ces types de traitement psychologique à Santiago, au Chili, elle a trouvé qu'il méritait d'être publié.
En octobre 2011, la première étude du Friendship Bench a été publiée. L'étape suivante consistait à combler les lacunes - en ajoutant un contrôle et en incluant un suivi. Avec ses collègues de l'Université du Zimbabwe, Chibanda a demandé un financement pour mener un essai contrôlé randomisé, qui diviserait les patients de Harare en deux groupes. On rencontrait les grands-mères et recevait une thérapie de résolution de problèmes. L'autre recevrait la forme habituelle de soins (contrôles réguliers mais pas de psychothérapie).
Dans 24 cliniques de santé à Harare, plus de 300 grands-mères ont été formées à une forme actualisée de thérapie de résolution de problèmes.
La pauvreté ou le chômage étant souvent à l’origine des problèmes des peuples, les grands-mères ont aidé leurs clients à créer leurs propres formes de génération de revenus. Certains ont demandé à des proches un petit kickstarter pour acheter et vendre les marchandises de leur choix, tandis que d'autres ont fait des sacs à main au crochet, connus sous le nom de Zee Bags, à partir de bandes colorées de plastique recyclé (à l'origine une idée de la grand-mère réelle de Chibanda).
«Ils n’avaient pas eu d’intervention pour la dépression auparavant, c’était donc complètement nouveau dans le domaine des soins de santé primaires», explique Tarisai Bere, un psychologue clinicien qui a formé 150 grands-mères dans dix cliniques. «Je ne pensais pas qu’ils le comprendraient comme ils l’ont fait. Ils m'ont surpris à bien des égards… Ce sont des superstars.
En 2016, une décennie après l'opération Murambatsvina, Chibanda et ses collègues ont publié les résultats des cliniques, regroupant 521 personnes de tout Harare. Bien que partant du même score au SSQ-14, seul le groupe du banc de l'amitié a montré une diminution significative des symptômes dépressifs, tombant bien en dessous du seuil de huit réponses affirmatives.
Bien sûr, tout le monde n'a pas trouvé la thérapie utile. Chibanda ou un autre psychologue qualifié se rendrait dans les cliniques de santé pour traiter ces patients souffrant de formes plus graves de dépression. Et dans l'essai, 6 pour cent des clients souffrant de dépression légère à modérée étaient toujours au-dessus du seuil d'un trouble mental courant et ont été référés pour un traitement supplémentaire et la fluoxétine.
Bien que basée uniquement sur ce que les clients disaient, la violence conjugale a également semblé diminuer. Bien qu'il puisse y avoir un certain nombre de raisons à cela, Juliet Kusikwenyu, l'une des grands-mères d'origine, dit qu'il s'agit probablement d'un sous-produit des programmes de génération de revenus. Comme elle le dit par l’intermédiaire d’un interprète: «Les clients reviennent normalement et disent:« Ah! J'ai en fait un peu de capital maintenant. J'ai même pu payer les frais de scolarité de mon enfant. Nous ne nous battons plus pour l’argent. »
Bien que le banc d'amitié coûte plus cher que les soins habituels, il a encore le potentiel d'économiser de l'argent. En 2017, par exemple, Patel et ses collègues à Goa ont démontré qu'une intervention similaire - appelée Healthy Activity Program, ou HAP - avait en fait entraîné une réduction nette des coûts après 12 mois.
Cela a beaucoup de sens. Non seulement les personnes souffrant de dépression sont moins susceptibles de retourner au centre de santé si elles reçoivent un traitement adéquat, mais il existe également un nombre croissant d'études montrant que les personnes souffrant de dépression sont beaucoup plus susceptibles de mourir d'autres maladies graves, telles que le VIH, le diabète , les maladies cardiovasculaires et le cancer. En moyenne, la dépression à long terme réduit votre espérance de vie d'environ 7 à 11 ans, comme les effets d'un tabagisme excessif.
Traiter la santé mentale est également une question de croissance économique. L'Organisation mondiale de la santé le dit très clairement: pour chaque dollar américain investi dans le traitement de la dépression et de l'anxiété, il y a un rendement de quatre dollars, un bénéfice net de 300 pour cent.
En effet, les personnes qui reçoivent un traitement adéquat sont susceptibles de passer plus de temps au travail et d’être plus productives lorsqu'elles y sont. Les interventions en santé mentale peuvent également aider les gens à gagner plus d'argent, les équipant pour développer des compétences émotionnelles et cognitives qui améliorent davantage leur situation économique.
Le vrai test est de savoir si des projets comme le banc d'amitié à Harare et HAP à Goa sont durables à grande échelle.
Y arriver est une tâche énorme. Quelques petits projets disséminés dans une ville doivent devenir une initiative nationale dirigée par le gouvernement qui englobe des villes tentaculaires, des villages isolés et des cultures aussi diverses que des nationalités différentes.
Ensuite, il y a le problème très réel du maintien de la qualité de la thérapie au fil du temps. Michelle Craske, professeur de psychologie clinique à l'Université de Californie à Los Angeles, ne sait que trop bien que les travailleurs non spécialistes construisent souvent leurs propres méthodes de thérapie plutôt que de s'en tenir aux interventions éprouvées auxquelles ils ont été formés. fournir.
Après avoir formé des infirmières et des travailleurs sociaux à dispenser une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans 17 cliniques de soins primaires dans quatre villes américaines, Craske a constaté que même lorsque les séances étaient enregistrées sur bande audio, elles se détournaient toujours intentionnellement. Elle se souvient d’une séance de thérapie au cours de laquelle l’agent de santé non professionnel a dit à sa cliente: «Je sais qu’ils veulent que je fasse cela avec vous, mais je ne vais pas le faire.»
Pour ajouter une certaine cohérence aux thérapies dirigées par la communauté, Craske soutient que l'utilisation de plates-formes numériques - telles que les ordinateurs portables, les tablettes et les smartphones - est cruciale. Non seulement ils encouragent les agents de santé non professionnels à suivre les mêmes méthodes qu'un professionnel formé, mais ils gardent automatiquement une trace de ce qui s'est passé à chaque séance.
«Si nous ajoutons la responsabilité via les plates-formes numériques, je pense que c'est une excellente façon de procéder», dit-elle. Sans cela, même un essai contrôlé réussi peut commencer à faiblir ou échouer à l'avenir.
Même avec la responsabilité, il n'y a qu'une seule voie vers la durabilité, m'a-t-on dit: fusionner la santé mentale avec les soins primaires. À l’heure actuelle, la plupart des initiatives menées par les communautés dans les pays à faible revenu sont soutenues par des ONG ou des subventions universitaires des chercheurs. Mais ce sont des contrats à court terme. Si de tels projets faisaient partie du système de santé publique, recevant une part régulière du budget, ils pourraient se poursuivre d'année en année.
«C'est la seule façon de procéder», a déclaré Patel en juin 2018 lors d'un atelier mondial sur la santé mentale organisé à Dubaï. "Sinon, vous êtes mort dans l'eau."
Un clair matin de printemps à East Harlem, je me suis assis sur un banc orange qui ressemble à une brique Lego géante avec Helen Skipper, une femme de 52 ans avec de courtes dreadlocks de couleur beige, des lunettes à demi-monture et une voix qui semble trembler. avec les hauts et les bas de son passé.
«J'ai été impliquée dans tous les systèmes que New York a à offrir», dit-elle. «J'ai été incarcéré. Je suis en convalescence après une toxicomanie. Je suis en convalescence d’une maladie mentale. J'ai été dans des refuges pour sans-abri. J'ai dormi sur des bancs de parc, sur les toits. »
Depuis 2017, Skipper travaille en tant que pair superviseur pour Friendship Benches, un projet qui a adapté le travail de Chibanda au Zimbabwe pour qu'il s'intègre dans le département de la santé et de l'hygiène mentale de la ville de New York.
Bien qu'au cœur d'un pays à revenu élevé, les mêmes événements de la vie que l'on observe à Harare se retrouvent également ici: la pauvreté, le sans-abrisme et les familles qui ont été touchées par la toxicomanie et le VIH. Dans une étude, environ 10% des femmes et 8% des hommes de New York ont présenté des symptômes de dépression au cours des deux semaines précédant leur demande.
Et même s'il y a une abondance de psychiatres dans la ville, de nombreuses personnes n'ont toujours pas - ou ne peuvent pas - accéder à leurs services. Leur a-t-on appris à garder leurs problèmes à la maison? Sont-ils assurés? Possèdent-ils ou louent-ils une propriété et ont-ils un numéro de sécurité sociale? Et peuvent-ils se permettre leur traitement?
«Cela coupe une grande partie de cette ville», dit Skipper. «Nous sommes essentiellement là pour eux.»
Depuis qu'elle a commencé son rôle en 2017, Skipper et ses pairs ont rencontré quelque 40000 personnes à travers New York, de Manhattan au Bronx, de Brooklyn à East Harlem. Ils prévoient actuellement d'étendre leur portée dans le Queens et Staten Island.
En janvier 2018, Chibanda a voyagé de l'été de Harare à un hiver glacial sur la côte Est. Il a rencontré ses nouveaux collègues et la Première Dame de New York, Chirlane McCray. Il a été époustouflé par le soutien du maire de New York, Bill de Blasio, par le nombre de personnes touchées par le projet, ainsi que par Skipper et son équipe.
Chibanda semble être en mouvement constant. En plus de son travail avec le banc d’amitié, il enseigne le t’ai chi, aide les enfants ayant des troubles d’apprentissage à acquérir de nouvelles compétences et travaille avec des adolescents séropositifs. Quand je l’ai rencontré à Harare, il n’enlevait même pas souvent sa sacoche de son épaule en s’assoyant.
Depuis l'essai contrôlé de 2016, il a installé des bancs sur l'île de Zanzibar au large de la côte est de la Tanzanie, au Malawi et dans les Caraïbes. Il présente le service de messagerie WhatsApp à ses équipes. En quelques clics, les agents de santé communautaires peuvent envoyer un SMS à Chibanda et à sa collègue Ruth Verhey en cas de doute ou s'ils ont affaire à une cliente particulièrement inquiétante. Ce système de «drapeau rouge», espèrent-ils, peut réduire encore davantage les suicides.
Pour Chibanda, le plus grand défi réside toujours dans son propre pays. En 2017, il a reçu une subvention pour piloter des bancs d'amitié dans les zones rurales entourant Masvingo, une ville du sud-est du Zimbabwe. Comme c'est le cas pour Mbare, cette région de collines et d'arbres msasa rouge vin a la prétention d'être le véritable cœur du Zimbabwe.
Entre le XIe et le XVe siècle, le peuple ancestral Shona a construit une immense ville entourée de murs de pierre de plus de 11 mètres de haut par endroits. Il est devenu connu sous le nom de Grand Zimbabwe. Lorsque le pays a obtenu son indépendance du Royaume-Uni en 1980, le nom de Zimbabwe - signifiant «grandes maisons de pierre» - a été choisi en l'honneur de cette merveille du monde.
Mais c’est précisément cette histoire qui fait qu’il est si difficile pour le travail de Chibanda de s’installer ici. En ce qui concerne les habitants de Masvingo, il est un étranger, un habitant occidentalisé de la capitale qui est plus proche dans ses coutumes des anciennes colonies que du Grand Zimbabwe.
Bien que Chibanda parle Shona, c'est un dialecte très différent.
Comme le dit l’un des collègues de Chibanda qui collabore au projet Rural Friendship Bench, «Il est plus facile de présenter cela à New York qu’à Masvingo.»
«C'est le vrai test», dit Chibanda à ses collègues assis autour d'une table ovale, chacun avec son ordinateur portable ouvert devant eux. «Un programme rural peut-il être durable dans cette partie du monde?»
Il est trop tôt pour le savoir. Ce qui est clair, c’est que, comme pour ses projets précédents et le travail original d’Abas dans les années 1990, la communauté locale et ses parties prenantes sont impliquées à chaque étape. Depuis juin 2018, les agents de santé communautaires de Masvingo sont en cours de formation.
Bien que le processus devienne une routine, ce projet de banc d'amitié rural occupe une place particulière pour Chibanda. Sa patiente Erica a vécu et est décédée dans les hautes terres juste à l'est de Masvingo, un endroit où de tels services lui ont peut-être sauvé la vie. Et si elle n’avait pas besoin de payer le billet de bus pour Harare? Doit-elle se fier uniquement aux antidépresseurs à l'ancienne? Et si elle pouvait marcher jusqu'à un banc en bois à l'ombre d'un arbre et s'asseoir à côté d'un membre de confiance de sa communauté?
De telles questions affligent encore l’esprit de Chibanda, alors même que nous nous parlons plus d’une décennie après sa mort. Il ne peut pas changer le passé. Mais avec son équipe grandissante de grands-mères et de pairs, il commence à transformer l'avenir de milliers de personnes souffrant de dépression à travers le monde.
Au Royaume-Uni et en République d'Irlande, les Samaritains peuvent être contactés au 116 123. Aux États-Unis, la National Suicide Prevention Lifeline est le 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel et Melanie Abas ont reçu un financement de Wellcome, l'éditeur de Mosaic.
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