- Un plan Medicare Advantage ne peut pas vous abandonner en raison d'un problème de santé ou d'une maladie.
- Votre plan peut toutefois vous abandonner si vous ne payez pas vos primes dans un délai de grâce spécifié.
- Vous pourriez également perdre votre plan s'il n'est plus proposé par la compagnie d'assurance, non renouvelé par les Centers for Medicare & Medicaid Services, ou s'il n'est pas disponible dans votre région.
- Si vous n'êtes pas admissible à un plan Medicare Advantage régulier en raison d'une maladie rénale en phase terminale, vous pouvez être admissible à un plan pour les besoins spéciaux.
Si vous avez actuellement un plan Medicare Advantage, vous craignez peut-être qu'un changement de circonstances puisse faire en sorte que le plan vous abandonne et vous laisse sans couverture.
La bonne nouvelle est que Medicare Advantage ne peut pas vous laisser tomber en raison d'un problème de santé ou d'une maladie. Mais il est possible de perdre la couverture pour d'autres raisons.
Par exemple, si vous ne payez pas vos primes pendant la période de grâce du plan pour non-paiement, vous pouvez être abandonné. Votre plan peut également vous abandonner s'il n'est plus proposé dans votre région ou via Medicare.
Lisez la suite pour en savoir plus sur les raisons pour lesquelles les plans Medicare Advantage peuvent mettre fin à votre couverture, comment trouver un nouveau plan, et plus encore.
Qu'est-ce qu'un plan Medicare Advantage?
Medicare Advantage (partie C) est un type d’assurance maladie souscrite auprès de compagnies d’assurances privées. Il fournit généralement une couverture supplémentaire au-delà de ce que propose Medicare d'origine (partie A et partie B). Les plans Medicare Advantage varient, mais la plupart incluent une couverture pour les médicaments sur ordonnance, ainsi que pour les soins de la vue et des soins dentaires.
Les plans Medicare Advantage sont garantis. Cela signifie que vous avez la garantie d'accepter le plan, à condition que vous viviez dans la zone de service du plan et que vous soyez éligible à Medicare d'origine. La seule exception à cette règle est si vous souffrez d'insuffisance rénale terminale (IRT), dont nous parlerons plus en détail plus tard.
Vous pourrez peut-être choisir parmi plusieurs types de plans Medicare Advantage. Nous les examinerons de plus près dans les sections ci-dessous.
Organisation de maintien de la santé (HMO)
Les HMO exigent que vous utilisiez des médecins, des hôpitaux et d'autres prestataires appartenant à un réseau spécifique, sauf en cas d'urgence.
Organisation de fournisseur privilégié (PPO)
Les PPO vous permettent d'utiliser des médecins, des hôpitaux et d'autres fournisseurs qui se trouvent à la fois à l'intérieur et à l'extérieur d'un réseau spécifique. Gardez à l'esprit que les fournisseurs hors réseau coûteront généralement plus cher.
Plan des besoins spéciaux (SNP)
Les SNP fournissent une couverture aux personnes ayant des revenus limités et des problèmes de santé spécifiques. Celles-ci incluent un large éventail de conditions et de maladies chroniques, y compris la démence, le diabète, l'IRT et l'insuffisance cardiaque.
Les SNP sont également disponibles pour les personnes vivant dans des établissements résidentiels, tels que les maisons de soins infirmiers, et celles qui sont éligibles aux soins infirmiers à domicile.
De plus, les SNP incluent la couverture des médicaments sur ordonnance.
Compte d'épargne médicale (MSA)
Ces plans combinent des options de plan d'assurance à franchise élevée avec un compte d'épargne médicale que vous utilisez spécifiquement pour couvrir les frais de santé. Les MSA n'incluent pas la couverture des médicaments sur ordonnance.
Service privé à l'acte (PFFS)
Un PFFS est un plan de paiement spécial qui offre la flexibilité du fournisseur. Avec un PFFS, vous pouvez voir tout fournisseur approuvé par Medicare qui accepte les conditions de paiement et est prêt à vous traiter. De nombreuses personnes sous régime PFFS s'inscrivent également à Medicare Part D pour la couverture des médicaments sur ordonnance.
Medicare Advantage et ESRD
Une exception à la règle d'acceptation garantie pour les nouveaux inscrits concerne les personnes atteintes d'ESRD. Si vous souffrez d'IRT et que vous n'avez pas subi de transplantation rénale, vous ne pourrez peut-être pas choisir le plan Medicare Advantage que vous souhaitez.
Vous avez cependant quelques options, telles que les SNP. Original Medicare est également disponible pour les personnes atteintes d'IRT.
Si vous développez une ESRD pendant un plan Medicare Advantage, vous ne serez pas abandonné en raison de votre diagnostic. Si votre plan Medicare Advantage actuel devient indisponible pour quelque raison que ce soit, vous aurez une option unique pour choisir un autre plan Medicare Advantage.
Pourquoi pourrais-je perdre mon plan Medicare Advantage?
Les plans Medicare Advantage se renouvellent généralement automatiquement chaque année. Mais dans certains cas, votre plan ou votre couverture peut prendre fin. Si cela se produit, vous recevrez une notification du fournisseur de votre plan, de Medicare ou des deux.
Les sections suivantes fournissent des détails sur les raisons pour lesquelles vous pourriez perdre votre plan Medicare Advantage.
Contrat de non-renouvellement
Chaque plan Medicare Advantage passe par un processus annuel d'examen et de renouvellement par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Parfois, le CMS peut décider d'arrêter de proposer un plan spécifique. Un assureur peut également décider d'interrompre un plan et de le rendre indisponible aux premiers bénéficiaires de Medicare.
Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage qui est interrompu pour quelque raison que ce soit, vous recevrez un avis de non-renouvellement du plan. Il vous informera que votre régime quittera Medicare en janvier de l'année civile suivante et vous donnera des informations sur vos options de couverture.
L'avis de non-renouvellement devrait arriver en octobre. Puis, en novembre, vous recevrez une deuxième lettre. Cela vous rappellera que la couverture de votre plan actuel se terminera bientôt.
Vous aurez jusqu'au 31 décembre pour choisir un autre forfait. Si vous n'en choisissez pas à cette date, vous serez automatiquement inscrit à Medicare d'origine. Votre couverture initiale de Medicare débutera le 1er janvier.
Planifier un avis de changement annuel
Si vous avez un plan Medicare Advantage, vous recevrez chaque mois de septembre une lettre décrivant les modifications apportées à votre plan.
La lettre annuelle d'avis de modification proviendra directement de votre assureur et non de Medicare. Il vous expliquera les changements auxquels vous pouvez vous attendre, à partir de janvier de l'année civile suivante.
Ces modifications peuvent inclure des mises à jour de la zone de service du plan. Si vous vivez dans une région qui ne sera plus couverte, vous devrez choisir un nouveau plan qui dessert votre région. Si vous n'en choisissez pas, vous serez automatiquement inscrit à Medicare d'origine. Votre couverture initiale de Medicare débutera le 1er janvier.
Déménagement (changement d'adresse)
Si vous déménagez, vérifiez si votre nouvelle adresse relève de la zone de service de votre forfait. Ne supposez pas que votre couverture continuera, même si vous ne vous déplacez pas loin de votre adresse actuelle.
Dans la plupart des cas, le déménagement déclenchera une période d'inscription spéciale qui dure généralement 3 mois à compter de la date de votre déménagement. Pendant ce temps, vous pourrez choisir un autre forfait.
Non-paiement
Si vous arrêtez d’effectuer des paiements sur la prime de votre plan, vous finirez par perdre la couverture. Chaque assureur gère cette situation différemment, mais peut généralement faire des recommandations sur vos options de couverture.
Si vous rencontrez des difficultés pour payer vos primes, contactez la ligne d’aide ou le service clientèle de votre assureur et informez-les. Dans certaines situations, ils peuvent être en mesure de travailler avec vous sur les options de paiement ou de vous orienter vers une couverture que vous pouvez vous permettre ou sans prime.
Qui est éligible à un plan Medicare Advantage?
Si vous êtes éligible à Medicare d'origine, vous serez probablement éligible à un plan Medicare Advantage (partie C). Vous pouvez choisir parmi de nombreux plans Medicare Advantage. Gardez à l'esprit que chacun d'entre eux dessert des zones spécifiques et que vous ne pouvez obtenir qu'un plan disponible dans votre région.
L'assurance-maladie d'origine est disponible pour les personnes âgées de 65 ans et plus, à condition qu'elles soient citoyens américains ou résidents de longue durée. Medicare est également disponible pour les personnes de tout âge qui ont certains handicaps ou problèmes de santé.
Un plan Medicare Advantage ne peut pas vous refuser la couverture en raison d'un problème de santé préexistant. Lorsque vous postulez, vous devrez remplir un bref questionnaire sur votre santé et les médicaments que vous prenez. Il vous sera également demandé si vous avez actuellement ESRD.
Si vous avez ESRD, vous obtiendrez probablement des informations sur l'inscription à un SNP. Si vous développez l'ESRD après avoir adhéré à un plan Advantage, vous pourrez conserver votre plan. Vous aurez également la possibilité de passer à un SNP, si cela vous convient mieux.
Changements à venir en 2021En 2016, le Congrès a adopté le 21st Century Cures Act, qui élargit les options de régime pour les personnes atteintes d'ESRD. La nouvelle loi permet aux personnes atteintes d'ESRD d'être éligibles aux plans Medicare Advantage à compter du 1er janvier 2021.
Cependant, si vous êtes également admissible à un SNP, vous préférerez peut-être la couverture offerte par ce type de plan. Avant de vous inscrire, passez en revue les différents plans disponibles dans votre région et choisissez celui qui correspond le mieux à vos besoins en matière de couverture et à votre situation financière.
Qu'est-ce qu'un SNP?
Les SNP sont conçus pour fournir une couverture d'assurance maladie aux personnes éligibles à Medicare et répondant à au moins l'un des critères suivants:
- Vous souffrez d'une maladie ou d'une condition médicale invalidante ou chronique.
- Vous vivez dans une maison de soins infirmiers ou dans un autre type d'établissement de soins de longue durée.
- Vous avez besoin de soins infirmiers à domicile.
- Vous êtes éligible à la fois à Medicare et à Medicaid.
Si vous avez un SNP, tous vos besoins et soins médicaux seront coordonnés dans le cadre de votre plan.
Les SNP varient en termes de disponibilité. Tous les plans ne sont pas disponibles dans chaque région ou état local.
Si vos besoins changent et que vous n'êtes plus admissible à un SNP, votre couverture prendra fin au cours d'une période de grâce spécifique, qui peut varier d'un plan à l'autre. Pendant la période de grâce, vous pourrez souscrire à un plan différent qui correspond mieux à vos besoins actuels.
Il existe trois types de SNP. Chacun est conçu pour répondre aux besoins d'un groupe spécifique de personnes.
Plans pour les besoins spéciaux en cas de maladie chronique (C-SNP)
Les C-SNP sont destinés aux personnes souffrant de maladies invalidantes ou chroniques.
Les SNP de Medicare limitent l'adhésion à chaque plan à des groupes spécifiques de personnes, tels que ceux souffrant de certaines conditions médicales. Par exemple, un groupe SNP peut être ouvert uniquement aux personnes vivant avec le VIH ou le SIDA. Un autre pourrait n'inscrire que les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, de maladie hépatique en phase terminale ou de troubles auto-immunes.
Ce niveau de concentration aide chaque régime à créer un formulaire qui donne accès à des médicaments spécifiques dont ses membres pourraient avoir besoin. Il aide également les membres à accéder à certains traitements médicaux dont ils pourraient avoir besoin.
Plans institutionnels pour les besoins spéciaux (I-SNP)
Si vous êtes admis dans un établissement médical pendant 90 jours ou plus, vous pourriez être admissible à un I-SNP. Ces plans couvrent les personnes qui résident dans des maisons de soins infirmiers, des établissements de soins psychiatriques et d'autres établissements de longue durée.
Plans de besoins spéciaux à double éligibilité (D-SNP)
Si vous êtes éligible à la fois à Medicare et à Medicaid, vous pouvez également être éligible à un D-SNP. Les D-SNP sont conçus pour aider les personnes qui ont de très faibles revenus et d'autres problèmes à recevoir un soutien et des soins médicaux optimaux.
Que dois-je faire si mon plan change?
Si votre plan Medicare Advantage change, vous aurez la possibilité de souscrire à un nouveau plan ou de revenir à Medicare d'origine.
Vous voudrez peut-être vous en tenir au fournisseur de forfait que vous aviez déjà, mais choisissez un plan différent dans votre région. Ou vous pouvez opter pour un autre assureur ou un autre type de plan, comme un plan de la partie D plus une couverture Medigap.
Quand souscrire à un nouveau plan
Si votre plan change, une période d'inscription spéciale sera généralement disponible pendant 3 mois. Pendant ce temps, vous pouvez revoir les options de votre plan et vous inscrire à un nouveau plan. Vous pouvez comparer les plans Medicare Advantage et les plans Medicare Part D via un outil sur le site Web de Medicare.
Vous pourrez également souscrire à un nouveau plan lors de l'inscription ouverte. Cela a lieu chaque année du 15 octobre au 7 décembre. Si vous manquez à la fois votre fenêtre d'inscription spéciale et votre inscription ouverte, votre couverture continuera automatiquement via Medicare d'origine.
Étant donné que votre plan Medicare Advantage ne sera plus actif, vous ne pourrez plus vous inscrire à un nouveau plan Advantage lors de l'inscription ouverte à Medicare Advantage. Cela a lieu du 1er janvier au 31 mars de chaque année pour les personnes disposant d'un plan Medicare Advantage actif.
Vous pouvez souscrire à un nouveau plan sur Medicare.gov ou via le fournisseur de votre nouveau plan.
Conseils pour trouver le bon plan
- Décidez quels types de services médicaux et de santé sont les plus importants pour vous. Certains plans donnent accès à des gymnases et des établissements de santé. D'autres offrent une couverture sanitaire d'urgence en dehors des États-Unis.
- Faites une liste de vos médecins et fournisseurs préférés, afin de vous assurer qu'ils figurent sur la liste des fournisseurs des plans que vous envisagez.
- Vérifiez si les médicaments que vous prenez régulièrement sont inclus dans le formulaire d'un régime, une liste de médicaments sur ordonnance couverts par le régime.
- Décidez si vous avez besoin d'une couverture dentaire et visuelle.
- Additionnez chaque année l'argent que vous dépensez en traitements médicaux pour déterminer combien vous pouvez vous permettre de dépenser pour un plan Medicare.
- Pensez aux problèmes de santé potentiels ou aux préoccupations que vous pourriez avoir pour l'année à venir.
- Comparez les plans disponibles dans votre région ici.
Les plats à emporter
- Les plans Medicare Advantage ne peuvent pas vous abandonner en raison d'un problème de santé.
- Vous pouvez être exclu d'un plan Medicare Advantage s'il devient indisponible ou s'il ne dessert plus votre région.
- Vous pouvez également être exclu d'un plan Medicare Advantage si vous n'effectuez pas vos paiements dans le délai de grâce convenu.
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