Étant donné que septembre est officiellement le «mois du vieillissement en bonne santé», nous réfléchissons bien sûr à ce qui arrive aux personnes handicapées insulino-dépendantes (personnes atteintes de diabète) à mesure qu'elles vieillissent.
Si vous ou un être cher atteint de diabète vous rendez dans une maison de retraite, c'est une très mauvaise nouvelle: les soins du diabète dans les maisons de retraite constituent en quelque sorte la tempête parfaite.
Premièrement, la population vieillit, il y a donc plus de personnes âgées que jamais auparavant, et leur nombre augmente. La foule des plus de 65 ans représente désormais 15% de la population. Deuxièmement, les personnes âgées ont des taux élevés de diabète de type 2; en fait, plus d'un quart des Américains de plus de 65 ans souffrent de diabète. Et troisièmement, les améliorations apportées aux soins du diabète ont prolongé la durée de vie des personnes atteintes de diabète, sans toutefois les laisser toujours sous la meilleure forme. Le résultat?
Une explosion du nombre de patients diabétiques en maison de retraite. Une explosion qui a laissé la communauté médicale bousculée, les patients et les familles confus et, dans certains cas, les avocats du procès en train de baver.
Au dernier décompte, le CDC indique qu'il y a 15 600 foyers de soins aux États-Unis, abritant 1,4 million de résidents de soins de longue durée (SLD). Les estimations varient, mais un éventail d'études estiment qu'entre 25 et 34% de cette population souffre de diabète, et les experts s'accordent à dire que ce pourcentage continuera d'augmenter dans les décennies à venir.
C’est une population chère. En 2012, l'année la plus récente pour laquelle des données sont disponibles, les personnes handicapées des établissements de soins de longue durée ont accumulé un montant médical de 19,6 milliards de dollars, ce qui correspond à plus de 12% des tout coût médical national du diabète. Les coûts sont si élevés que certains établissements ont commencé à facturer des frais supplémentaires pour la gestion du diabète.
Avec tout cet argent dépensé, vous vous attendez à de bons résultats, n'est-ce pas? Eh bien… une étude faisant un examen des dossiers de 14 maisons de soins infirmiers n'a pas pu trouver un seul patient qui a reçu la norme de soins de base de l'American Diabetes Association (ADA).
Lignes directrices et recommandations sur les médicaments
Et quelle est cette norme au juste? C'était une cible mouvante, mais en février dernier - pour la première fois - l'ADA a publié une déclaration de position détaillée sur la prise en charge du diabète chez les patients âgés dans les établissements de soins de longue durée (SLD), tout comme un comité conjoint de la Japan Diabetes Society et de la Société japonaise de gériatrie. Les directives cliniques antérieures provenaient des directives de pratique clinique de l'American Medical Directors Association et des travaux combinés de l'Association internationale de gérontologie et de gériatrie et du groupe de travail européen sur le diabète pour les personnes âgées.
Les différentes lignes directrices se synchronisent assez bien, mais en prenant les faits saillants de l'ADA:
- Les objectifs glycémiques doivent être personnalisés
- Les schémas thérapeutiques simplifiés sont préférés
- Le «régime du diabète» est «dépassé», inefficace et devrait être abandonné
- L'utilisation d'insuline à échelle mobile est à éviter
L’ADA n’est pas seule sur cette dernière partie. En fait, l’utilisation de l’insuline à échelle mobile a été ajoutée aux critères des bières de l’American Geriatrics Society (AGS) pour l’utilisation de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées (oui, c’est une chose). Pourtant, l'ADA continue de penser fortement aux insulines basales. En termes d'autres médicaments contre le diabète, le Glyburide est qualifié par l'ADA comme le pire des sulfonylurées en termes d'hypo-risque pour une population âgée; Les TZD sont à éviter simplement en raison du nombre de contre-indications et du nombre de comorbidités dans la population; et les DPP4 ont été désapprouvés en raison de leur efficacité inférieure - ce qui signifie qu’ils ne fonctionnent vraiment pas très bien - et ils sont jugés chers, pour démarrer.
Qu'en est-il de cet oldie mais goodie, Metformin? L'ancienne norme de soins consistait à cesser d'utiliser le met à 80 ans, mais des recherches récentes ont permis à de nombreux chercheurs de repenser cela.
Mais attendez une seconde, quelles sont les cibles de glucose? En fin de compte, c'est là que le diable est dans les détails.
L'hypo Reaper
L'ADA n'a pas tiré de coups de poing dans ses conseils, affirmant: «Le risque d'hypoglycémie est le facteur le plus important dans la détermination des objectifs glycémiques en raison des conséquences catastrophiques dans cette population.»
Eh bien, l'étude ACCORD nous a montré qu'essayer trop fort d'apprivoiser la glycémie peut tuer carrément les personnes âgées. Mais ce n’est que la pointe de l’iceberg dans une maison de retraite. Voici un fait effrayant et peu connu: les chutes sont la principale cause de décès par blessure chez les personnes âgées et, bien sûr, une hypo est une bonne recette pour une chute chez un aîné.
Et il y a plus.
Les patients âgés sont en fait waaaaaay plus susceptibles d'avoir de mauvais hypos que ceux d'entre nous qui sont plus jeunes. Pourquoi? Appelons cela les répliques biologiques du processus normal de vieillissement. Premièrement, la plupart des personnes âgées - personnes handicapées ou non - ont un certain niveau de fonction rénale altérée. Cela interfère avec le métabolisme des sulfonylurées et de l'insuline, prolongeant leur effet hypoglycémiant et augmentant ainsi le risque d'hypo. Les aînés présentent également un ralentissement de la régulation hormonale et de la contre-régulation, atténuant la réponse normale du corps à une dépression. De plus, en particulier dans un environnement de maison de retraite, les personnes âgées souffrent d'un appétit et d'un apport alimentaire variables, d'un ralentissement de l'absorption intestinale et des effets imprévisibles de la polypharmacie (un mot sophistiqué pour l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments, qui interagissent probablement de manière négative).
En fait, les lignes directrices de l'ADA notent que les «prédicteurs les plus puissants» des hypos sévères sont l'âge avancé, l'hospitalisation récente et la polypharmacie - ce qui est à peu près le profil d'un résident typique d'une maison de retraite.
Légèrement hors sujet, mais à noter, les hypos se présentent différemment chez les personnes âgées. Au lieu des battements cardiaques, sueurs et tremblements, nous les jeunes personnes handicapées (et la plupart des infirmières) sont habitués, les hypos chez les personnes âgées se présentent de manière neuroglycopénique avec confusion, délire et étourdissements avec peu ou pas de signes physiques jusqu'à l'évanouissement.
Laisse-les juste haut?
OK, alors si les creux sont si dangereux, pourquoi ne pas simplement laisser les résidents des maisons de retraite avec une glycémie élevée? Eh bien, cela peut être tentant, mais ce cours a aussi ses problèmes. Les hauts chroniques entraînent une déshydratation, des électrolytes funky, une incontinence urinaire, etc.
Ainsi l'ADA prend le terrain d'entente, appelant à éviter les bas à tout prix, tout en évitant l'hyperglycémie «sévère». Quant à l'A1C, l'ADA demande moins de 8,5%, mais note que «de nombreuses conditions» chez le patient de SLD peuvent interférer avec le test A1C. Dans de nombreux cas, ils disent à peu près, «oubliez le friggin 'A1C» et appellent à une glycémie avant les repas allant jusqu'à 200 comme étant acceptable. Pour les patients en fin de vie, l'ADA dit que l'A1C n'a «aucun rôle» et, en outre, qu'il n'y a «aucun avantage» du contrôle glycémique du tout, sauf «éviter l'hyperglycémie symptomatique».
Alors parlons davantage de la fin de la vie.
Durée de vie et poursuites
L'hyperglycémie tue. Ce n’est pas un secret. Mais c’est un processus lent. Cela prend du temps, au moins une demi-douzaine d'années. Alors, combien de temps reste-t-il au résident type d'un établissement de soins de longue durée? Étonnamment peu. En moyenne, les résidents ne vivent que cinq mois dans un établissement de soins de longue durée avant de mourir.
Est-ce un mauvais soin qui les tue?
Les avocats veulent que vous croyiez cela.
L'Internet regorge de soi-disant sites d'information sur les foyers de soins comme le Nursing Home Abuse Guide (du cabinet d'avocats Paul & Perkins) qui répertorie quelques statistiques boiteuses sur le diabète et les personnes âgées, puis dit: «Mauvaise maison de soins infirmiers les soins diabétiques peuvent causer un décès prématuré ou des souffrances évitables à un être cher. Si une personne croit que son être cher a peut-être subi un préjudice à la suite de la négligence du personnel de la maison de soins infirmiers, elle peut être bien servie de contacter un avocat qualifié pour intenter une action en justice.
Alors, y a-t-il beaucoup de poursuites pour abus dans une maison de retraite pour le traitement du diabète? Eh bien, beaucoup sont classés, probablement en raison du manque de sensibilisation des familles sur la durée de vie généralement courte après le placement en maison de retraite, mais même un diabète mal traité ne tuerait probablement personne aussi rapidement, en particulier dans l'arène de type 2. Pourtant, combien de cas sont gagnés au tribunal? Pas beaucoup, mais un jury a trouvé une maison de soins infirmiers négligente dans la mort d'un type 2 au Texas cette année. Il est mort un mois après son arrivée. Il est à noter que le personnel n'a pas abordé un orteil infecté jusqu'à ce qu'il devienne noir et dégage une odeur nauséabonde (ce qui a conduit à une amputation majeure et finalement à sa mort). Leur défense était qu'il était gravement malade à son arrivée avec une grande variété de conditions nécessitant une intervention, mais ils ont perdu.
Le nombre d'affaires réglées à l'amiable est inconnu.
La parade des problèmes
Mais la négligence grave du personnel dans quelques cas mis à part, soyons honnêtes ici: si vous êtes dans une maison de retraite médicalisée, vous n’êtes pas en pleine forme, n’est-ce pas? La plupart des patients diabétiques dans les maisons de soins infirmiers ont une foule d'autres problèmes de santé, la plupart ont un certain niveau de handicap physique et beaucoup ont également des problèmes cognitifs. Et en plus de tout cela, comme si cela ne suffisait pas, sans surprise, la dépression est un fléau parmi les résidents des maisons de soins infirmiers.
Les patients sont donc très complexes sur le plan médical et nombre d'entre eux sont limités dans leur capacité à prendre soin d'eux-mêmes. Pendant ce temps, les médecins des maisons de soins infirmiers voient rarement les patients, et le personnel d'exécution est surmené, sous-formé et sous-payé. Et la plupart des établissements souffrent d'un taux de rotation élevé du personnel. Tout cela met à rude épreuve la continuité des soins, sans parler de la qualité, et remet en question la manière dont même les meilleures lignes directrices pourraient être déployées.
Mais étant donné la courte durée de vie, les soins du diabète dans les derniers chapitres de la vie comptent-ils même?
Priorité au confort
Compte tenu de tous les défis, l'ADA appelle à un objectif simple: la qualité de vie restante. Il suffit de faire tout ce qui est nécessaire pour rendre la vie aussi facile et confortable que possible tant qu'elle dure. Selon l'ADA, le personnel médical des maisons de retraite médicalisé devrait s'efforcer d'améliorer la gestion tout en garantissant une diminution du risque d'hypo. En d'autres termes, essayez de marcher sur une corde raide au milieu du contrôle de la glycémie. Ou, citant Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, quand il s'agit de contrôler la glycémie chez les patients âgés dans les maisons de retraite, "Ne soyez pas paresseux, mais ne soyez pas fou."
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