Au cas où vous auriez manqué les manchettes récentes: l'une des plus grandes compagnies d'assurance du pays a décidé de plafonner les quotes-parts pour l'insuline à 25 $ pour l'approvisionnement d'un mois, en essayant d'élargir l'accès à ce médicament de survie qui est devenu l'enfant de référence pour scandaleusement. prix élevé des médicaments en Amérique.
Annoncée le 2 avril, la société fusionnée Cigna et Express Scripts - qui a finalisé une fusion de 67 milliards de dollars fin 2018 - prévoit d'offrir à ses membres des régimes participants un programme d'assurance des patients qui plafonnera les frais remboursables (franchises, copays, coassurance) pour l'insuline à 25 $ / mois max. Le nouveau programme sera finalisé d'ici la fin de l'année pour les membres d'Express Scripts, et le début de 2020 pour les membres de Cigna.
Cela survient à un moment de pression croissante sur la flambée des prix de l'insuline en Amérique, avec plusieurs auditions du Congrès en cours - dont une aujourd'hui devant le Comité des finances du Sénat avec des assureurs et des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM), et une demain (4/10/19) impliquant les trois grands fabricants d'insuline étant appelés à témoigner devant un panel de la Chambre. La crise actuelle du prix de l'insuline est un problème à l'échelle du système qui a grimpé au sommet de la conscience publique et qui, heureusement, fait maintenant l'objet de discussions passionnées aux niveaux fédéral et des États.
Alors que le nouveau programme de quote-part de 25 $ de Cigna et Express Scripts n'est «qu'un pansement» pour certaines personnes qui ont des régimes d'assurance particuliers qui optent pour, il est appelé «un pas dans la bonne direction» par des défenseurs virulents qui reconnaissent qu'il le fera. aider de nombreuses personnes ne pourraient autrement pas se permettre l'insuline dont elles ont besoin pour survivre.
Nous avons contacté Cigna / Express Scripts pour répondre aux nombreuses questions qui viennent à l'esprit pour les personnes handicapées (personnes atteintes de diabète) comme nous:
Tout d'abord, combien de personnes handicapées en bénéficieront-elles?
Plus de 700 000 personnes souscrites à des régimes assurés commercialement à travers Cigna et Express Scripts avaient déposé une demande d'insuline en 2018. Voilà donc la population potentielle pour ce programme, dit Cigna.
De nombreux reportages rapportent que le membre moyen de Cigna / ES ne paie que 41 $ par mois pour l'insuline avant ce programme, qui est déjà assez abordable…?
Le diable est dans les détails, bien sûr. Cigna déclare que pour le membre moyen de Cigna / Express Scripts, le prix d'un approvisionnement de 30 jours d'insuline n'est que de 41,50 $, tandis que pour ceux qui bénéficient de plans de santé à franchise élevée (HDHP), il est de 81 $ / mois, et jusqu'à 100 $ / mois pour ceux sur les HDHP dans lesquelles l'insuline ne figure pas sur la liste des médicaments préventifs où les franchises ne s'appliquent pas.
Ces montants peuvent ne pas sembler exorbitants, mais ce qu’ils ne prennent pas en compte, c’est qu’au début de l’année, avant de satisfaire à une exigence de franchise annuelle ou de coassurance, de nombreuses personnes sont exposées à des coûts élevés et donc à une insuline inabordable. Ainsi, alors qu'une quote-part peut atteindre seulement 41,50 $ / mois à un moment donné à la fin de l'année, la vérité est que pendant de nombreux mois avant que cela ne se produise, le coût est de centaines de dollars plus élevé. Alors oui, Cigna a quelques bons chiffres à partager, mais ils sont un peu trompeurs et ne reflètent pas la réalité.
Cigna dit que ce nouveau programme d'assurance des patients entraînera une baisse des coûts annuels des membres de 1 000 $ à 250 $ - ce qui est significatif quelle que soit la répartition.
Attendez, les membres n'auront qu'à payer 25 $ - et ne pas respecter leur franchise en premier?
Oui c'est correct. Pour ces régimes à franchise plus élevée, cela fait passer l’insuline dans une catégorie de «médicaments préventifs» dans laquelle la franchise ne s’applique pas. Au lieu de cela, la faible quote-part est disponible immédiatement.
Quelles insulines sont offertes dans le cadre de ce programme?
Les trois grands fabricants d'insuline - Lilly, Novo et Sanofi - participent, selon Cigna / ES. On nous a dit qu'ils prévoyaient d'inclure à la fois les insulines à courte durée d'action et les insulines basales, mais la liste complète des produits n'est pas encore disponible.
Nous étions immédiatement préoccupés par le statut de «marque préférée» qui pourrait conduire à une autre «guerre du formulaire» où les fabricants de médicaments se battent pour obtenir un meilleur accès et réduire les copay avant leurs concurrents, mais Cigna insiste sur le fait que le programme n'aura pas d'impact sur le statut du formulaire.
Combien d'insuline les membres reçoivent-ils pour cette quote-part de 25 $?
Le coût est de 25 $ pour un mois de la prescription d’insuline individuelle de chaque patient, quel que soit le montant et qu’il s’agisse de flacons ou de cartouches de stylo.
Mais que se passe-t-il si mon assurance Cigna m'oblige à recevoir 90 jours d'insuline au lieu d'un seul mois?
Vous en bénéficierez toujours, dit Cigna. La quote-part pour un approvisionnement de 90 jours, que ce soit par courrier ou au détail, sera de 75 $.
Quand ce programme commence-t-il et se termine-t-il?
Les pouvoirs en place nous disent qu'ils s'attendent à ce qu'il soit lancé pour les membres d'Express Scripts avant la fin de cette année, et pour les membres de Cigna à partir de 2020. Ce n'est pas un programme pilote ou d'essai, et il n'y a pas de date de fin attachée à ce temps.
Pourquoi ne pas simplement réduire les prix catalogue de toutes les insulines proposées par Cigna?
C'est un problème distinct, nous dit-on (et étant donné la nature alambiquée des prix des médicaments, y compris les remises et les pots-de-vin de l'industrie, nous ne sommes pas surpris).
Alors, comment cela est-il payé?
Nous nous sommes demandé si Cigna Corp. absorbait les frais généraux. Il s'avère que les fabricants de médicaments participants (Lilly, Novo et Sanofi) offrent tous une remise supplémentaire appliquée au point de vente pour faire baisser la quote-part à 25 $. Malheureusement, cela n’élimine pas le problème des rabais établis dans le cadre de la tarification plus large de l’insuline, nous dit-on.
Comment savoir si mon employeur s'est inscrit pour y participer?
«Nous ne sommes pas en mesure de l'appliquer automatiquement à nos clients», a déclaré une porte-parole de Cigna. «Ils doivent accepter de participer parce que c’est leur avantage. Nous allons encourager tous les clients à mettre en œuvre ce programme en tant que programme, et nous sommes convaincus que la plupart seront impatients de le mettre en œuvre. »
Il n'y a pas de frais pour participer, et Cigna nous assure que «la plupart des plans» ne verront aucun coût supplémentaire pour ramener la quote-part à 25 $ pour le patient. Les employeurs intéressés à participer peuvent en apprendre davantage sur les périodes d'inscription ouvertes (discussions annuelles sur l'assurance lors de l'évaluation de la conception des régimes) et sont invités à contacter Cigna / ES pour en savoir plus.
Qu'en est-il de Medicare et Medicaid? Et ceux qui n'ont pas d'assurance ou qui ne sont pas couverts par les plans Cigna?
Pour clarifier: Désolé les gens, cela ne s'appliquera pas à ceux qui ont des régimes fédéraux. C’est un programme spécifiquement proposé par Cigna et Express Scripts pour leurs membres.
Les autres compagnies d'assurance vont-elles emboîter le pas?
Nous l'espérons certainement. Lorsqu'on lui a demandé un commentaire à ce sujet, un porte-parole de Cigna a fait cette déclaration: «Notre travail consiste à fournir de meilleurs soins, plus de choix et une plus grande abordabilité. Notre programme d'assurance des patients offre les trois. Pour les clients et les membres qui dépendent de l'insuline, Cigna et Express Scripts ont trouvé un moyen d'offrir une plus grande accessibilité et une plus grande tranquillité d'esprit à ces patients, et nous sommes convaincus que notre nouveau programme éliminera les coûts en tant qu'obstacle pour les personnes dans les régimes participants qui en ont besoin. insuline. Nous sommes également heureux que les fabricants puissent travailler avec nous pour y parvenir. "
Pourquoi cela se produit-il maintenant?
Bonne question. Nous nous sommes demandé s'il s'agissait d'un résultat direct de la nouvelle proposition fédérale de la Santé et des Services sociaux (HHS) d'éliminer les rabais sur les médicaments ... mais Cigna dit qu'ils ont travaillé sur ce concept «depuis un certain temps» et ont finalement pu le faire concrétiser suite à la Finalisation de la fusion Cigna / ES en décembre 2018.
Nous pensons toujours que c’est une coïncidence (et probablement planifiée) que cette décision intervienne au moment même où les assureurs et les PBM sont convoqués devant des comités du Congrès sur les prix des médicaments et de l’insuline.
Droit. N’est-ce pas juste une autre initiative de relations publiques pour calmer les payeurs et les autres décideurs en matière de prix des médicaments?
Certains peuvent rouler des yeux en disant que ce n’est qu’une action de relations publiques - mais même si cela peut être vrai, cela aide quand même.
Tout comme l’insuline Lispro à moitié prix récemment annoncée par Eli Lilly, il s’agit bien entendu d’une solution définitive à la crise des prix de l’insuline aux États-Unis. Personne ne le prétend. Mais tout comme avec cette offre, si une famille de plus peut se permettre l’insuline dont elle a désespérément besoin, c’est une victoire pour notre communauté du diabète.
Le plaidoyer ne s’arrête pas là, bien sûr. Nous continuons à encourager les nombreuses initiatives de promotion de la tarification de l'insuline et les efforts pour appeler les fabricants et les intermédiaires PBM à la tâche. Voici comment déplacer lentement mais sûrement l’aiguille lors de l’accès à l’insuline (sans jeu de mots).
