Medicare est un programme fédéral d'assurance maladie qui couvre actuellement environ 60 millions d'Américains.
Les quatre principales parties de Medicare (A, B, C, D) offrent toutes un certain type de couverture des médicaments sur ordonnance. Medicare Part D offre la couverture la plus étendue pour les médicaments d'ordonnance ambulatoires.
Les coûts varient en fonction du plan que vous choisissez et de vos antécédents professionnels et de revenus. Si vous êtes éligible pour bénéficier de Medicare, vous avez droit à une couverture de prescription dans les différentes parties.
Lisez la suite pour en savoir plus sur les différentes façons dont vos médicaments sur ordonnance peuvent être couverts par Medicare.
Quelles sont les conditions d'éligibilité à la couverture des prescriptions Medicare?
Vous êtes admissible à Medicare si vous êtes un citoyen américain ou un résident légal et:
- avez 65 ans ou plus
- ont moins de 65 ans et ont perçu des prestations d'invalidité de la sécurité sociale pendant au moins 2 ans
- avez une maladie rénale en phase terminale
- avez la maladie de Lou Gehrig (SLA)
Si vous remplissez les conditions d'éligibilité à Medicare, vous devenez automatiquement éligible à la couverture des ordonnances. Actuellement, environ 72% des Américains bénéficient d'une couverture de médicaments sur ordonnance via Medicare Part D.
Il existe des centaines de plans de santé Medicare dans la plupart des États, et il peut être difficile de trouver la meilleure option. Même si trouver la bonne couverture peut faire beaucoup d'économies, environ un tiers seulement des Américains font le tour des plans pour obtenir la meilleure couverture et le meilleur coût.
Le plan qui vous convient dépend des médicaments que vous prenez, de ce que vous voulez payer pour les menues dépenses, y compris les copay et les franchises, et des plans disponibles dans votre région.
Quels régimes Medicare couvrent les ordonnances?
Il y a quatre parties principales à Medicare, et chacune offre un certain niveau de couverture de prescription basé sur le respect des exigences du plan individuel.
- Partie A. Ce plan couvre les séjours à l'hôpital, y compris les médicaments, les soins palliatifs et les soins infirmiers qualifiés après un séjour de 3 jours à l'hôpital. La partie A peut également couvrir certains frais de santé à domicile, y compris les médicaments.
- Partie B. Ce plan couvre les visites chez le médecin, certains vaccins, les médicaments administrés dans un établissement de santé ou un cabinet médical (comme les injections) et certains médicaments oraux contre le cancer.
- Partie C. Également connus sous le nom de Medicare Advantage (MA), ces plans couvrent les frais de prescription par le biais de choix HMO privés, PPO, frais de service privés (PFFS) et plans de besoins spéciaux (SNP). Les plans de MA couvrent les coûts des parties A et B, mais les coûts des soins palliatifs sont couverts par Medicare d'origine. La plupart des régimes MA offrent une couverture pour les médicaments sur ordonnance (partie D). Si le régime n’offre pas de couverture pour les médicaments sur ordonnance, vous devez avoir une assurance-médicaments partie D distincte ou payer une pénalité.
- Partie D. Environ 43 millions d'Américains ont une couverture de la partie D pour les médicaments d'ordonnance ambulatoires. Les régimes de la partie D couvrent la plupart des médicaments sur ordonnance autres que ceux couverts par la partie A ou la partie B.
Quels médicaments sont couverts par Medicare?
Chaque plan Medicare Part D contient une liste de médicaments couverts, également appelée formulaire. Medicare exige que tous les régimes couvrent au moins deux médicaments parmi les classes de médicaments les plus prescrites.
De plus, chaque plan doit également couvrir tous les médicaments de ces catégories:
- antipsychotiques
- VIH et SIDA
- antidépresseurs
- anticonvulsivants
- anticancéreux
- immunosuppresseurs
La plupart des plans offrent des options de marque et génériques avec des copays différents pour chaque type. Chaque plan comporte également des niveaux ou des niveaux auxquels différentes classes de médicaments appartiennent. Plus le niveau est bas, moins le médicament est cher. Le niveau 1 concerne généralement les médicaments génériques bon marché.
Les médicaments spécialisés ou uniques sont au niveau le plus élevé et nécessitent souvent une autorisation préalable et des frais supplémentaires plus élevés.
Si votre médicament n'est pas couvert par votre régime et que votre médecin estime que vous devez le prendre, il peut demander une exception pour le couvrir avec des informations à l'appui. Chaque demande d'exception est examinée individuellement.
Votre médicament est-il couvert?
Medicare a un outil qui vous permet de comparer les plans et les coûts. L'outil vous permet d'en savoir plus sur les plans de la partie D disponibles, la partie D avec Medigap et les plans Medicare Advantage ou partie C.
Vous entrez:
- ton code postal
- vos médicaments
- où vous préférez remplir vos médicaments (vente au détail, vente par correspondance, autre).
L'outil de ressources répertorie ensuite les plans de votre région avec les coûts. Gardez à l'esprit que le premier plan répertorié n'est peut-être pas la meilleure option pour vous. Évaluez toutes les options avant de faire votre choix.
Vous pouvez trier les plans par:
- prime mensuelle la plus basse (c'est la valeur par défaut qui apparaîtra)
- franchise annuelle la plus basse
- le plus bas coût du médicament plus prime
Quels sont les frais remboursables pour les ordonnances si vous bénéficiez de Medicare?
En général, les frais remboursables varieront en fonction:
- où vous vivez
- le plan que vous choisissez
- les médicaments que vous prenez
Les plans décident du montant que vous paierez annuellement pour les dépenses personnelles telles que:
- Copay: Ce sont des montants fixes que vous devez payer pour les ordonnances, les visites chez le médecin ou d'autres services en tant que votre part des coûts.
- Franchises: ce sont des montants fixes que vous devez payer au fournisseur de services pour les médicaments ou d'autres services de santé avant que Medicare ne commence à payer.
- Coassurance: il s'agit généralement d'un pourcentage que vous payez en tant que part des coûts après les franchises. C'est plus élevé pour les médicaments de spécialité des niveaux supérieurs.
- Prime: il s'agit d'un montant fixe que vous payez mensuellement à votre assureur.
Conseils pour choisir un régime d'assurance-médicaments MedicareLors de la sélection d'un plan Medicare (Medicare original ou Medicare Advantage), tenez compte de ces questions:
- Quels médicaments prenez-vous et sont-ils couverts?
- Quels seraient vos primes et autres frais remboursables?
- Votre médecin et votre pharmacie sont-ils sur le plan?
- Si vous habitez plus d'un endroit au cours de l'année, le régime est-il couvert?
- Avez-vous besoin de références pour voir des spécialistes?
- Avez-vous besoin d'une couverture supplémentaire ou d'une aide pour les menues dépenses (Medigap)?
- Voulez-vous des services bonus, comme les soins dentaires, la vision, etc.?
Trouver de l'aide pour choisir un régime d'assurance-médicaments Medicare
Vous pouvez trouver de l'aide pour choisir et vous inscrire à un plan Medicare en:
- appeler le 1-800-MEDICARE ou visiter Medicare.gov
- appelez la Social Security Administration au 800-772-1213 ou visitez leur site Web
- contacter le programme d'assistance d'assurance maladie (SHIP) de votre État
La ligne du bas
Medicare comprend plusieurs parties, et elles couvrent toutes différentes catégories de médicaments sur ordonnance en fonction du respect de certains critères. La partie D a la plus large couverture de prescription ambulatoire.
La plupart des États ont beaucoup de plans à choisir en fonction de l'endroit où vous vivez. Les coûts varient en fonction de vos besoins spécifiques en matière de couverture et de facteurs individuels comme votre historique de revenus.
Il est important de vous assurer que le plan que vous choisissez répond à vos besoins en matière de soins de santé, car vous ne pouvez pas changer de plan pendant un an.
Avant de faire un choix final, visitez le Medicare.gov ou appelez le fournisseur d'assurance pour obtenir plus de détails sur la couverture des médicaments.
