Est-ce que Medicare paie pour la chirurgie de perte de poids?

• Medicare couvre la chirurgie de perte de poids si vous répondez à certains critères, comme un IMC supérieur à 35.
• Medicare ne couvre que certains types de procédures de perte de poids.
• Il y aura des frais à payer pour les services couverts, tels que les franchises et les quotes-parts, en fonction de votre situation et de votre couverture spécifiques.

Un nombre croissant de bénéficiaires de Medicare choisissent la chirurgie de perte de poids. Medicare paiera pour certains types de chirurgie de perte de poids si vous répondez à certains critères d'éligibilité.

Cet article explique les détails de la couverture Medicare pour la chirurgie de perte de poids et les coûts restants à connaître.

Couverture Medicare pour la chirurgie de perte de poids

La couverture Medicare est divisée en différentes parties, chacune couvrant différents services. Voici un aperçu de ce que couvre chaque partie de Medicare en matière de chirurgie de perte de poids.

Medicare Partie A

La partie A couvre les frais hospitaliers lorsque vous êtes admis en tant que patient hospitalisé. En plus de la chirurgie elle-même, la partie A couvrira votre chambre, vos repas et vos médicaments pendant votre séjour.

Medicare Partie B

La partie B couvre les frais médicaux, tels que les visites chez le médecin avant la chirurgie, les dépistages de l’obésité, la thérapie nutritionnelle et les travaux de laboratoire avant la chirurgie. La partie B peut également payer les honoraires du chirurgien ainsi que les frais d’établissement si vous subissez la procédure dans un établissement ambulatoire (non hospitalier).

Medicare Partie C

Medicare Part C, également connu sous le nom de Medicare Advantage, doit fournir au moins le même montant de couverture que les parties A et B. et une certaine couverture des médicaments sur ordonnance.

Medicare Partie D

Medicare Part D est la partie de la couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare. Il devrait couvrir tous les médicaments nécessaires dont vous auriez besoin après la chirurgie, comme les analgésiques ou les médicaments anti-nauséeux.

Medigap

Les plans Medigap couvrent les frais que Medicare ne couvre pas. Votre police Medigap peut vous aider à couvrir les franchises, les quotes-parts et les frais de coassurance, en fonction de votre police. Vous pouvez souscrire une police Medigap auprès d'une compagnie d'assurance maladie privée.

Conseil

Souvent, votre chirurgien demandera à un coordinateur de discuter de vos options financières liées à la chirurgie de perte de poids. Cependant, il est également important de contacter Medicare, ou votre fournisseur de la partie C, pour vous assurer qu’il n’y a pas de frais supplémentaires (comme les frais d’établissement et les frais d’anesthésie) liés à votre procédure.

Quels types de chirurgie de perte de poids sont couverts?

En ce qui concerne la chirurgie de perte de poids, il existe trois approches générales: malabsorptive, restrictive et une combinaison de malabsorptive et restrictive. La meilleure approche pour vous dépend de votre poids, de votre état de santé général et de vos objectifs de perte de poids.

Voici un aperçu de chaque approche:

Approche malabsorptive

Cette approche consiste à manipuler l'estomac afin qu'il ne puisse pas absorber autant de nutriments. Un exemple de cette approche est l'anneau gastrique vertical.

L'anneau gastrique vertical consiste à agrafer la partie supérieure de l'estomac pour limiter sa taille. La procédure est rarement effectuée.

Approche restrictive

Avec des approches restrictives, la taille de l'estomac est réduite de sorte qu'il ne peut pas contenir autant de nourriture. Un exemple de cette approche est appelé anneau gastrique réglable.

Dans le bandage gastrique ajustable, un anneau est placé autour de l'estomac, réduisant sa capacité à 15 à 30 millilitres (mL). Un estomac adulte peut généralement contenir environ 1 litre (L).

Approche malabsorptive + restrictive

Certaines procédures sont à la fois malabsorptives et restrictives. Il s'agit notamment de la dérivation biliopancréatique avec interrupteur duodénal et dérivation gastrique roux-en-Y.

La dérivation biliopancréatique avec interrupteur duodénal consiste à retirer une partie de l'estomac.

Le bypass gastrique Roux-en-Y réduit la taille de l’estomac en une petite poche gastrique d’une taille généralement d’environ 30 ml.

Qu'est-ce qui n'est pas couvert par Medicare?

Medicare ne couvre pas certains traitements et approches chirurgicales liés à la perte de poids. Les traitements qui peuvent ne pas être couverts comprennent:

• ballon gastrique
• pontage intestinal
• liposuccion
• anneau gastrique ouvert et réglable
• gastrectomie ouverte ou laparoscopique en manchon
• gastrectomie verticale ouverte ou laparoscopique
• jeûne complété pour traiter l'obésité
• les traitements de l'obésité uniquement (tels que les programmes médicaux de perte de poids)

Medicare ne couvre généralement pas non plus les procédures nouvelles ou expérimentales. Les décisions de couverture sont fondées sur des données scientifiques rigoureuses, qui doivent prouver que toute nouvelle procédure est sûre et efficace, ainsi que médicalement nécessaire pour ses bénéficiaires.

Si vous n'êtes pas sûr que Medicare couvrira une procédure de perte de poids, contactez directement Medicare (800-MEDICARE) ou votre fournisseur de régime pour déterminer si elle est couverte et combien cela coûtera.

Comment puis-je être admissible à la couverture?

Medicare couvrira les chirurgies de perte de poids si votre médecin recommande la procédure en fonction de la nécessité médicale. Il y a certains critères que vous devez remplir pour prouver que la procédure est médicalement nécessaire, tels que:

• un indice de masse corporelle (IMC) d'au moins 35 ou plus
• au moins une autre condition liée à l'obésité, comme le diabète, l'hypertension artérielle ou l'hyperlipidémie
• tentatives infructueuses antérieures de perdre du poids avec des traitements supervisés par un médecin (comme des programmes de perte de poids avec conseils nutritionnels)

Votre médecin peut également avoir des exigences supplémentaires pour la chirurgie. Parce que la chirurgie de perte de poids est un processus qui change votre vie, vous devrez peut-être participer à des séances de conseil et / ou à des évaluations psychiatriques.

Medicare considère chaque situation séparément lors de l'approbation de la couverture de la chirurgie bariatrique. Votre médecin doit soumettre des documents prouvant que vous avez satisfait aux exigences de Medicare pour subir une chirurgie de perte de poids. Parfois, le processus peut prendre jusqu'à quelques mois avant que vous receviez l'approbation de la couverture.

Combien coûte la chirurgie de perte de poids?

Le coût moyen de la chirurgie de perte de poids varie de 15 000 $ à 25 000 $. De nombreux facteurs différents peuvent influer sur ce coût, notamment la durée de votre séjour à l'hôpital, l'approche chirurgicale et les médicaments nécessaires.

Voici un aperçu des coûts associés à chaque partie de Medicare:

• Partie A. Vous devrez payer le montant de votre franchise avant l'entrée en vigueur de la couverture hospitalière. Pour 2020, ce montant est de 1 408 $. Tant que votre séjour à l'hôpital ne dépasse pas 60 jours, vous ne devriez pas avoir de frais supplémentaires en vertu de la partie A.
• Partie B. Avec la couverture de la partie B pour les frais ambulatoires, vous devrez également payer votre franchise, qui est de 198 $ en 2020. Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous êtes responsable de 20% des coûts de votre traitement approuvés par Medicare . La partie B facture également une prime mensuelle de 144,60 $.
• Partie C. Les tarifs des plans de la partie C varient en fonction de votre fournisseur et de votre couverture, mais ils peuvent avoir leurs propres franchises, copay et montants de coassurance. Contactez votre régime ou consultez le récapitulatif des prestations et de la couverture sur le site Web de votre assureur.
• Medigap. Le but de ces plans est d'aider à couvrir les dépenses personnelles avec une couverture Medicare. Les tarifs de ces plans varient d'une entreprise à l'autre. Vous pouvez comparer et acheter des plans sur le site Web de Medicare.

Conseils pour obtenir le maximum de couverture

Considérez ces étapes pour obtenir le montant maximal de couverture de votre plan:

• Si vous bénéficiez de Medicare Advantage, consultez votre plan pour vous assurer que vos médecins et votre établissement sont considérés comme faisant partie du réseau.
• Si vous disposez de Medicare d'origine, assurez-vous que vos prestataires sont inscrits à Medicare. Vous pouvez rechercher des fournisseurs participants avec un outil sur le site Web de Medicare.

Avantages supplémentaires de la chirurgie de perte de poids

Si une chirurgie de perte de poids est jugée nécessaire, elle peut offrir de nombreux avantages différents pour votre santé globale. C'est l'une des raisons pour lesquelles Medicare aide à couvrir le coût de la chirurgie.

Selon un récent article de journal, la chirurgie de perte de poids offre de nombreux avantages pour la santé, tels que:

• risque réduit de maladie cardiaque
• amélioration du taux de filtration glomérulaire (une mesure de la fonction rénale)
• améliorations de la fonction respiratoire
• moins de problèmes métaboliques, comme un meilleur contrôle de la glycémie

Les plats à emporter

Medicare couvrira la chirurgie de perte de poids, mais vous êtes responsable de certains aspects de vos soins. Si vous bénéficiez de Medicare Advantage, vous devrez peut-être faire appel à un fournisseur en réseau et vous orienter vers un chirurgien bariatrique pour démarrer le processus.

Étant donné que le processus d'approbation de Medicare implique un examen attentif de chaque cas, vous pourriez attendre plusieurs mois pour que votre chirurgie soit couverte par Medicare. Vous devez d'abord répondre à certaines exigences médicales et à celles de votre chirurgien.