Medicare Part D est un programme de médicaments sur ordonnance proposé par des régimes d'assurance privés. Les plans Medicare Advantage (partie C) fournissent également une couverture des médicaments.
Selon la Kaiser Family Foundation, 70%, soit environ 45 millions de bénéficiaires éligibles à Medicare, sont inscrits à des plans de la partie D. La majorité des personnes inscrites aux régimes de la partie D, 58%, choisissent des régimes autonomes.
En 2020, seulement cinq plans couvraient 88% des inscrits à la partie D. Tout régime privé proposant la partie D doit être approuvé par Medicare.
Lisez la suite pour découvrir ce qu'est Medicare Part D, ce qu'il couvre et comment savoir ce que vous paierez en 2021.
Qu'est-ce que Medicare Part D?
Medicare comprend plusieurs parties, chacune offrant des avantages différents pour aider à payer les coûts liés aux soins de santé, y compris les médicaments sur ordonnance. Bien que les parties A et B de Medicare offrent toutes deux une couverture pour les médicaments sur ordonnance, elles ne couvrent pas les médicaments que vous prenez à la maison.
La partie D fournit la couverture de médicaments sur ordonnance la plus complète pour les besoins des patients ambulatoires. La partie D couvre les médicaments que vous obtenez dans votre pharmacie locale, par correspondance ou dans d'autres pharmacies.
Vous devez être inscrit à Medicare Part A ou Part B pour adhérer à un plan Part D, et les plans Part D individuels offrent différents niveaux de couverture.
Le plan que vous choisissez déterminera le montant que vous payez. Les frais tels que les copay, la coassurance et les franchises sont basés sur des éléments tels que l'endroit où vous vivez, vos revenus et les médicaments que vous prenez.
Quels médicaments sont couverts par Medicare Part D?
La couverture des médicaments diffère d'un plan à l'autre. Tous les régimes ont une liste de médicaments couverts appelée formulaire.
Il s'agit d'un regroupement de tous les médicaments couverts par le régime. Lorsque vous choisissez un régime, assurez-vous de dresser la liste des médicaments que vous prenez ou de consulter le formulaire pour vous assurer que vos médicaments sont là.
Medicare exige également que tous les régimes couvrent certains types spécifiques de médicaments et au moins deux médicaments des catégories de médicaments les plus prescrits.
Tous les régimes de la partie D doivent couvrir les classes de médicaments suivantes:
- Médicaments anti-VIH
- antidépresseurs
- médicaments pour le traitement du cancer
- immunosuppresseurs
- anticonvulsivants
- antipsychotiques
Medicare ne couvre pas certains médicaments comme:
- médicaments pour la perte de poids ou la prise de poids
- traitements de perte de cheveux
- médicaments de fertilité
- médicaments en vente libre
- compléments alimentaires
Les coûts des médicaments de Medicare ont augmenté régulièrement au cours de la dernière décennie. Au cours des dernières années, certains des médicaments les plus populaires ont connu des augmentations de prix supérieures au taux d'inflation.
Par exemple, l'apixaban (Eliquis), un anticoagulant utilisé par plus d'un million de bénéficiaires de Medicare, a augmenté son prix de plus de 9% entre 2016 et 2017.
Cela est important parce que votre coassurance est un pourcentage du prix courant du médicament que vous achetez, donc si vous prenez certains médicaments, vos coûts peuvent être plus élevés d'année en année à mesure que les prix des médicaments augmentent.
De plus, si vous habitez à différents endroits au cours de l’année, il est important de choisir un plan qui vous permet de prendre vos médicaments dans n’importe quelle pharmacie. Certains régimes peuvent vous limiter à une seule pharmacie.
Medicare a un outil pour vous aider à choisir un plan de la partie D en fonction de votre code postal et des médicaments que vous prenez. L'outil vous aide à comparer la couverture et les coûts de différents plans dans votre région. Plusieurs questions vous seront posées, notamment votre code postal, le type de couverture que vous recherchez et les médicaments sur ordonnance que vous prenez.
Quel est le système de niveaux pour Medicare Part D?
Chaque formulaire de plan de la partie D a un système de niveaux ou d'étapes. Pensez-y comme une pyramide. Les médicaments en bas de la pyramide sont moins chers et ceux tout en haut sont les plus chers. La plupart des plans ont quatre à six niveaux.
Système de niveau Medicare Part DVoici comment fonctionne un système de niveaux de formulaire:
- Niveau 1: médicaments génériques préférés (coût le plus bas)
- Niveau 2: médicaments de marque préférés (coût plus élevé)
- Niveau 3: médicaments de marque non préférés
- Niveau 4 et supérieur: spécialités, certains médicaments à coût élevé
Les médicaments sur les niveaux peuvent être différents pour chaque plan, il est donc bon de savoir où vos médicaments se situent dans le système de niveaux du plan spécifique que vous envisagez. Les copays et la coassurance peuvent également varier en fonction du niveau du niveau.
Pouvez-vous faire appel si votre médicament n’est pas couvert?
Dans certains cas, si vos médicaments ne sont pas couverts ou si la couverture de vos médicaments est supprimée, vous pouvez faire appel au régime pour une exception. Vous pouvez soit appeler le numéro de votre carte pour votre plan, soit utiliser la liste des contacts de Medicare qui peuvent vous aider.
Votre médecin devra peut-être rédiger une lettre expliquant la nécessité pour vous de prendre le médicament. Il existe cinq niveaux d'appel. Chaque fois que vous déposez un appel, assurez-vous de conserver des dossiers pour vous-même. Ajoutez toute information supplémentaire que le plan pourrait trouver utile pour prendre la décision de couvrir le médicament.
Les décisions concernant la couverture des médicaments qui ne figurent pas sur le formulaire d’un régime sont prises sur une base individuelle.
Medicare Part D couvre-t-il les médicaments génériques?
Tous les plans de la partie D couvrent les médicaments génériques et de marque en utilisant le système de niveaux de formulaire. Les génériques de niveau 1 sont généralement préférés car le plan et les copays sont généralement les plus bas.
Gardez à l'esprit que chaque plan a des génériques différents sur son formulaire de niveau, il est donc important de vous assurer que les médicaments que vous prenez figurent sur la liste. Si un médicament ne figure pas sur la liste du formulaire, demandez à votre pharmacie combien il en coûterait pour acheter ce médicament sans la partie D.
En outre, les plans peuvent modifier les médicaments qu'ils proposent dans leurs niveaux. Il est important de vérifier chaque année lors de l'inscription ouverte annuelle avant de vous inscrire à un plan de la partie D pour vous assurer que votre plan couvre toujours les médicaments que vous prenez.
Combien coûte Medicare Part D?
Plusieurs facteurs déterminent la façon dont les coûts de la partie D sont calculés, y compris les frais remboursables tels que les franchises, les primes, la coassurance et les quotes-parts.
En plus de ces coûts, la partie D comporte une prime en plus des primes que vous payez pour vos pièces d'origine Medicare.
Les facteurs qui déterminent le montant que vous paierez pour Medicare Part D et pour vos médicaments sur ordonnance comprennent:
Déductible
En 2021, les directives indiquent que la franchise ne peut pas dépasser 445 $ pour tout plan de la partie D.
Vous pouvez choisir des plans qui ont une franchise de 0 $ en fonction des médicaments que vous prenez. Par exemple, certains plans de la partie D offrent des médicaments de niveau 1 et 2 sans franchise.
Primes
Une prime est une redevance mensuelle que vous payez pour être incluse dans un plan Part D spécifique. Le taux de prime mensuel moyen national en 2021 sera d'environ 33,06 $.
Copays
Une quote-part ou une quote-part sont les frais que vous payez pour un médicament individuel. Les frais de participation sont déterminés par le plan que vous choisissez et les médicaments que vous prenez.
Coassurance
Les coûts de coassurance sont déterminés par le plan spécifique que vous choisissez et par le niveau de placement de votre médicament individuel.
La coassurance sera un pourcentage du coût d'un médicament. Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous commencerez à payer ces frais si le plan de la partie D que vous choisissez l'exige.
Trou de Donut
Le «trou de beignet» ou l'écart de couverture pour les régimes de la partie D affecte également le montant que vous payez chaque année.
En 2021, vous entrerez dans le trou du beignet lorsque vous aurez dépensé 4 130 $. Tant que vous êtes dans l’écart, vous devrez payer 25% du coût de vos médicaments sur ordonnance jusqu'à ce que vous atteigniez 6 550 $ en frais remboursables.
Cependant, les médicaments de marque sont fortement réduits pendant que vous êtes dans l'écart. Après cela, vous paierez une quote-part de 5% pour le temps restant, car vous êtes admissible à une couverture catastrophique.
Pour trouver de l’aide pour payer les frais de vos médicaments sur ordonnance, vérifiez si vous êtes admissible à l’aide supplémentaire de Medicare en contactant votre programme d’assistance à l’assurance maladie (SHIP), le bureau Medicaid de votre État ou en appelant Medicare au 800-633-4227.
Où vous vivez
Les plans individuels de la partie D qui vous sont offerts dépendent de votre lieu de résidence et les coûts varient selon le plan. Différents plans sont proposés dans différents endroits et les coûts peuvent varier considérablement.
Les médicaments que vous prenez
Les coûts des médicaments varient en fonction du plan de la partie D que vous choisissez, du niveau auquel appartient le médicament et s'il existe une option générique.
Votre revenu
Si votre revenu est d'un certain montant, vous devrez payer des frais supplémentaires appelés montant d'ajustement mensuel lié au revenu de la partie D (partie D IRMAA) directement à Medicare. Ces frais s'ajoutent à votre prime mensuelle de la partie D. Vous serez averti si vous devez payer la partie D IRMAA.
Medicare Part D Pénalité pour inscription tardive
Bien que la couverture de la partie D soit facultative, Medicare exige que vous ayez au moins une couverture de base pour les médicaments sur ordonnance dans les 63 jours suivant votre éligibilité à Medicare. Si vous ne le faites pas, vous ferez face à une pénalité pour inscription tardive.
- Pénalité pour inscription tardive de la partie D. Ces frais permanents représentent 1% du coût mensuel moyen de la prime d'ordonnance, multiplié par le nombre de mois de retard dans votre inscription. Si vous vous inscrivez en retard, vous toujours payer la pénalité en plus des primes de la partie D et des autres frais.
- Évitez la pénalité d'inscription tardive. Si votre employeur, votre syndicat, l’Administration des anciens combattants ou d’autres régimes de santé vous offrent une couverture pour les médicaments sur ordonnance, vous pouvez conserver ce plan s’il offre au moins une couverture de base requise ou une «couverture admissible» selon les directives de Medicare.
- Inscrivez-vous même si vous ne prenez aucun médicament. Même si vous ne prenez aucun médicament sur ordonnance lorsque vous devenez admissible à la partie D, il est important de souscrire à un plan de la partie D à faible coût pour éviter la pénalité à l'avenir.
Qui est éligible à Medicare Part D?
Les conditions d'éligibilité à la partie D sont les mêmes que celles de Medicare d'origine et incluent ceux qui:
- avez 65 ans ou plus
- avoir reçu des prestations d'invalidité de la sécurité sociale depuis au moins 24 mois
- avoir un diagnostic de sclérose latérale amyotrophique (SLA)
- avoir un diagnostic d'insuffisance rénale terminale (IRT) ou d'insuffisance rénale
- avoir reçu une invalidité de la sécurité sociale pendant au moins 24 mois
Vous pouvez acheter un régime d'assurance-médicaments autonome de la partie D en fonction de vos besoins en médicaments ou vous pouvez obtenir une couverture de la partie D par le biais des régimes Medicare Advantage (partie C).
L'inscription ouverte pour adhérer à un plan Partie D commence le 15 octobre et se termine le 7 décembre. Chaque année pendant cette période, vous pouvez adhérer à un nouveau plan Partie D ou passer de votre plan actuel à un plan différent.
Du 1er janvier au 31 mars de chaque année, vous pouvez modifier votre plan Medicare Advantage avec une couverture de la partie D. Vous pouvez également passer à un plan Medicare original à partir d'un plan Advantage pendant cette période.
Aide au paiement de vos médicaments sur ordonnance
Vous pouvez réduire les coûts avec Medicare d'origine si vous avez un plan Medigap pour vous aider à payer certains de vos frais.
En fonction des médicaments que vous prenez, il est judicieux de comparer les coûts entre la partie D avec Medigap et un plan Medicare Advantage qui comprend une couverture des médicaments sur ordonnance.
Medicare a également un programme appelé Aide supplémentaire pour les personnes aux ressources limitées ou qui ont besoin d'aide pour payer leurs coûts de la partie D. Vous pouvez être admissible si vous répondez aux exigences de revenu, si vous utilisez Medicaid ou si vous répondez à d'autres normes d'éligibilité.
Certaines sociétés pharmaceutiques offrent des médicaments à un coût réduit aux personnes admissibles. Si vous rencontrez des difficultés pour payer vos médicaments sur ordonnance, essayez de contacter le fabricant pour voir s’il dispose d’un programme d’assistance.
Les plats à emporter
L'assurance-médicaments Medicare Part D permet chaque année à des millions d'Américains d'économiser de l'argent sur les coûts des médicaments sur ordonnance.
Les plans varient selon l'emplacement et vos coûts dépendront du type de plan que vous choisissez, de ses niveaux de formulaire, d'autres frais remboursables et des primes.
Comparez les plans comprenant les plans Advantage, les plans autonomes Medicare Part D et Medicare Part D avec un plan Medigap pour vous aider à choisir la meilleure option pour vos besoins.
Cet article a été mis à jour le 20 novembre 2020 pour refléter les informations de Medicare 2021.
