Comment le «changement non médical» est nocif dans le diabète et au-delà

Ce sont des moments étranges, où nous devons penser aux compagnies d’assurances et aux fournisseurs d’équipements médicaux comme ils sont nos médecins. Non, bien sûr, ils ne sont pas… Mais ils agissent comme ça, en utilisant des tactiques musclées formulées dans un langage comme «marque préférée» pour imposer des produits et des traitements spécifiques aux patients malgré les meilleurs conseils des médecins.

Des expressions comme «thérapeutiquement équivalentes» font l'objet de plaisanteries, malgré le fait que dans de nombreux cas, le changement de médicaments et d'appareils peut mettre en danger notre santé.

C'est le monde du Non-Medical Switching, où les «payeurs» (compagnies d'assurance maladie) donnent le coup d'envoi sans nécessairement écouter les conseils médicaux de nos professionnels de santé.

Ce n’est rien de nouveau. Ceux d'entre nous qui vivent avec le diabète sont confrontés à ces obstacles depuis des années, parfois plus dramatiquement en fonction de la décision prise par un assureur ou un gestionnaire des prestations pharmaceutiques (PBM) de se mettre les talons. Pendant que nous hurlons: «Le prescripteur prévaut!» parce que cela devrait être à nous et à notre médecin prescripteur, les payeurs soutiennent qu’ils le respectent, mais qu’ils optent simplement pour l’alternative la plus efficace.

Ce qui est nouveau, c'est une première étude du genre publiée en février, montrant que cette pratique de commutation non médicale peut et cause effectivement des dommages importants aux soins et à la qualité de vie des patients. Cette étude de l'Alliance for Patient Access (AfPA) a révélé que sur 800 personnes (27% atteintes de diabète) interrogées dans un sondage national en ligne à la fin de l'année dernière, des tendances alarmantes ont été constatées:

• 73% ont déclaré que le NMS avait «perturbé» les plans qu'ils avaient établis avec leur médecin prescripteur
• 86% ont convenu que l'assureur avait «pris le contrôle» d'une décision qui «appartenait à juste titre» au fournisseur de soins de santé
• Environ 40% ont déclaré que le nouveau médicament n'était pas aussi efficace que l'original
• 60% ont connu une complication quelconque à la suite du changement forcé
• 40% des personnes ayant subi un changement non médical ont en fait cessé de prendre leurs médicaments

Alors oui, c’est plus qu’un inconvénient - c’est une perte de qualité de vie et d’économie.

L'étude montre également que les deux tiers des répondants ont également déclaré que le changement forcé avait un impact sur leur productivité au travail, tandis que 40% + ont déclaré qu'ils n'étaient pas en mesure de prendre soin de leurs enfants, de leur conjoint ou d'un autre membre de la famille au besoin en raison du changement.

Dans l'ensemble, le changement non médical laisse les gens se sentir frustrés, confus, impuissants et anxieux de perdre l'accès aux médicaments ou aux fournitures dont ils ont besoin et sur lesquels ils ont décidé, avec leurs prescripteurs.

Il y a pas mal de plaidoyer sur cette question au niveau national et en particulier dans la communauté du diabète, et nous sommes heureux de savoir qu’elle est traitée au niveau législatif de l’État. Personnellement, en tant que personne qui a été touchée par des changements non médicaux tant de fois au fil des ans, c'est un sujet qui me tient beaucoup à cœur et je suis heureux de voir abordé plus largement.

Mes expériences avec les commutateurs médicaux forcés

J’ai vécu cela à de nombreuses reprises et c’est un problème dont mon équipe de soins médicaux et moi sommes toujours frustrés. Quatre exemples me viennent à l'esprit, des dernières années:

• Type de CGM: Une fois au début d'une année avec une nouvelle compagnie d'assurance, j'ai essayé de remplir une commande de capteur Dexcom CGM et la société m'a dit qu'elle n'approuverait pas ce CGM parce que j'avais utilisé une pompe à insuline Medtronic - donc cette marque «Serait un meilleur ajustement» pour moi. (Résultat: il a fallu une sérieuse insistance avec un superviseur d'assurance pour faire comprendre que mon médecin et moi savions ce qui était le mieux, d'autant plus que je prenais Dexcom depuis des années).

• Lantus à Tresiba: Lorsque la nouvelle insuline basale Tresiba est sortie de Novo, j'ai étudié un grand nombre de données et de résultats rapportés par les patients (PRO) qui ont montré qu'elle pourrait être meilleure pour moi que Lantus de Sanofi. En particulier, étant donné que Tresiba pouvait durer 42 heures au lieu des 24 heures de Lantus, je n'aurais peut-être pas à diviser ma dose basale totale en deux fois par jour pour voir le meilleur effet. Mon assurance a repoussé cela. Leur argument: que Lantus était «thérapeutiquement équivalent» à Tresiba puisqu'ils sont tous les deux des insulines basales. Donc, avant de couvrir Tresiba, je devrais montrer la preuve que Lantus et son concurrent Levemir n’ont pas fonctionné pour moi après une utilisation de 30 jours chacun. (Résultat: mon médecin et moi avons réitéré que je prenais Lantus depuis des mois et que cette exigence de «thérapie par étapes» était déjà satisfaite - Lantus ne fonctionnait pas comme en témoignent mon A1C plus élevé et la variabilité glycémique, et si mon assureur a décrit Lantus comme «thérapeutiquement équivalent» à Levemir, alors ils ne pouvaient pas très bien prétendre que je devrais perdre encore 30 jours à essayer cette insuline. Nous avons «gagné» après avoir envoyé une lettre d'appel à l'assureur.)

• Humalog à Novolog: À peu près la même situation que ci-dessus, mais cette fois j'ai décidé que ça ne valait pas la peine d'essayer pour Humalog. Je n’avais jamais essayé Novolog auparavant, et malgré les rapports sur les différences d’insuline et les allergies, rien ne garantissait que je rencontrerais des problèmes. (Résultat: j'ai choisi de passer aux stylos Novolog et à la fin je n'ai vu aucune différence. En examinant les explications des assureurs sur les avantages, je pouvais voir qu'il n'y avait guère de différence de prix global entre les deux marques - même si je ' d payer une différence de 40 $ en quote-part!)

• Insuline inhalée Afrezza: Lorsque mon médecin et moi avons décidé plus tard que l'insuline inhalée serait le meilleur nouveau traitement pour moi, nous avons de nouveau dû entendre parler de thérapie par étapes, et fait intéressant, malgré mon utilisation passée d'Humalog et de Novolog, mon Afrezza ne l'était toujours pas. approuvé initialement. (Résultat: nous avons écrit une lettre affirmant que nous avions satisfait aux exigences de la thérapie par étapes et qu'Afrezza était médicalement nécessaire pour prévenir mes hypos sévères et ma variabilité glycémique. Cela a pris deux tours de lettres, mais nous avons encore une fois triomphé. Voici ma lettre d'appel ).

D'innombrables personnes atteintes de diabète et de tant d'autres problèmes de santé subissent chaque jour ce type de réduction des coûts à courte vue.

Mon endocrinologue m'a raconté des histoires d'autres patients qui ne se battent tout simplement pas et n'acceptent pas la marque de paiement préférée - puis des mois plus tard, lors d'une visite au bureau de retour, mon endo apprend qu'ils n'ont pas utilisé le nouveau médicament prescrit.

Il s’est souvent demandé à haute voix: «Pourquoi se donner la peine d’avoir une licence médicale et même d’écrire des ordonnances, alors qu’elles sont refusées et reconsidérées 99% du temps?»

Je soutiens également que c’est criminel, en ce sens que cela équivaut à pratiquer la médecine sans licence. Les personnes qui prennent ces décisions peuvent même ne pas avoir de M.D. derrière leur nom. Bien sûr, il y a probablement un médecin sur le papier à en-tête quelque part, mais c'est souvent une infirmière ou encore un employé d'assurance moins formé qui approuve ou refuse les réclamations d'assurance.

Bien sûr, je suis un patient qui sait que les payeurs sont là pour payer et que vous n’avez pas à accepter la réponse «Non», même lorsque les assureurs, les responsables des prestations pharmaceutiques et les distributeurs tiers essaient de forcer un changement. Ce n’est pas ainsi que cela doit être. Les patients ont du pouvoir et peuvent riposter, parfois avec un peu d'effort supplémentaire et à d'autres moments avec des appels plus étendus pour une couverture.

Je sais aussi que je fais partie des chanceux qui ont les ressources pour se battre.

J’espère que les actions de plaidoyer et de lobbying nationales et spécifiques aux États pourront faire avancer les choses, mais en attendant, ceux d’entre nous, du côté des patients et des prestataires, sont laissés à l’abri de ces problèmes.

Je pense que les patients et les professionnels de la santé devraient être alarmés, et j'encourage tout le monde à consulter les sites #MyMedsMyChoice et #KeepMyRx pour en savoir plus et agir. Un webinaire est également organisé cette semaine par l’AfPA et le groupe Diabetes Policy Collaborative (DPC). Cela se tiendra à 15 h HE le mardi 12 mars - cliquez ici pour vous inscrire.

Élevons nos voix et faisons partie de la solution!