- Medicare couvrira la chirurgie de réduction mammaire lorsqu'elle est médicalement nécessaire.
- Medicare ne couvre pas la réduction mammaire cosmétique élective.
- Vous pouvez obtenir une couverture dans le cadre de Medicare d'origine ou d'un plan Medicare Advantage si votre chirurgie est jugée médicalement nécessaire.
Vous pouvez obtenir une couverture pour la réduction mammaire par Medicare dans de nombreux cas.
En règle générale, Medicare doit considérer votre procédure médicalement nécessaire pour qu'elle soit couverte. Cela signifie que votre réduction mammaire doit être liée à un problème de santé. Si votre réduction est cosmétique, c'est-à-dire qu'elle ne vise qu'à améliorer votre apparence, Medicare ne paiera pas.
Continuez à lire pour savoir quand Medicare couvrira la chirurgie de réduction mammaire, les règles d'éligibilité, les considérations de coût, etc.
Est-ce que Medicare paiera pour une réduction mammaire?
Le fait que Medicare couvre ou non la réduction mammaire dépend de la raison pour laquelle vous avez subi la chirurgie. Il existe plusieurs raisons courantes pour lesquelles vous pourriez vouloir ou avoir besoin d'une réduction mammaire, notamment:
- Reconstruction après une mastectomie pour cancer du sein. Après une mastectomie, vous voudrez peut-être subir une intervention chirurgicale pour reconstruire vos seins ou pour améliorer leur symétrie. Par exemple, si vous avez subi une seule mastectomie d'un sein, vous voudrez peut-être une intervention chirurgicale pour que vos seins correspondent à nouveau. La reconstruction peut également être effectuée si vous avez subi une mastectomie bilatérale (ou une double mastectomie) des deux seins.
- Réduire la douleur causée par une poitrine volumineuse. Avoir une poitrine plus grande peut causer des douleurs dans le cou, le dos et la cage thoracique. Vous pouvez également avoir une mauvaise posture, ce qui peut entraîner plus de douleur. Votre médecin peut recommander une chirurgie de réduction mammaire pour soulager ce type de douleur.
- Améliorer votre apparence générale et votre estime de soi. Vous pouvez choisir de subir une chirurgie de réduction mammaire parce que vous n’êtes pas satisfait de la taille de vos seins. La réduction mammaire peut parfois vous aider à avoir une apparence plus jeune ou une silhouette équilibrée.
Medicare ne paie la réduction mammaire que pour les deux premières raisons. Dans ces deux situations, la réduction mammaire est considérée comme médicalement nécessaire, c'est pourquoi Medicare la couvrira.
Si vous êtes dans la troisième situation, Medicare considérerait votre chirurgie esthétique et ne la couvrirait pas. Vous devrez payer 100% des coûts de votre poche.
Si votre estime de soi est sérieusement affectée par la taille ou la forme de vos seins, parler à un thérapeute agréé peut être utile. Medicare couvre les services de santé mentale au titre de la partie B (assurance médicale).
Vous pouvez obtenir des rendez-vous de counseling couverts et travailler avec un professionnel sur la meilleure façon d'aborder la façon dont votre corps affecte votre estime de soi.
Comment puis-je être admissible à la couverture?
Vous serez admissible à la couverture de votre réduction mammaire si vous remplissez les conditions de Medicare.
Dans le cas d'une réduction mammaire pour reconstruction après une mastectomie, Medicare couvrira la procédure. Votre médecin devra simplement fournir à Medicare une documentation indiquant que vous subissez une réduction mammaire en raison de votre mastectomie.
Si vous subissez une réduction mammaire en raison de la douleur, vous devrez vous assurer de remplir quelques conditions supplémentaires. Votre médecin devra vérifier que:
- la chirurgie est nécessaire pour traiter votre douleur
- les procédures non chirurgicales n'ont pas fonctionné pour vous
- vos symptômes ont duré au moins 6 mois
Dans certains cas, votre douleur peut être causée par une affection spécifique des seins appelée hypertrophie mammaire (ou gigantomastie). L'hypertrophie fait augmenter le poids et la densité des seins, provoquant des douleurs et d'autres problèmes.
Medicare paiera pour la réduction mammaire en cas d'hypertrophie, à condition que votre médecin déclare qu'il s'agit de la principale cause de votre douleur ou d'autres symptômes.
Vous devrez faire effectuer votre réduction mammaire dans un établissement qui accepte Medicare pour bénéficier de tous les avantages. Vous pouvez demander à vos chirurgiens s'ils acceptent Medicare avant votre première visite. Vous pouvez également rechercher des fournisseurs en utilisant le site Web de Medicare.
Si vous avez un plan Medicare Advantage (Medicare Part C), vous devrez peut-être également vous assurer que le chirurgien et l'établissement que vous souhaitez utiliser sont en réseau. Vous pouvez rechercher des chirurgiens au sein du réseau de votre plan, contacter directement votre plan ou demander au bureau de votre chirurgien s’il accepte votre plan.
Qu'est-ce qui n'est pas couvert?
Medicare ne couvre aucune procédure de chirurgie esthétique. Cela signifie que si votre procédure est facultative et pour comparution uniquement, vous paierez 100% des frais.
Cela est vrai quel que soit le type de plan Medicare que vous avez. Ni les plans Advantage ni les plans Medigap n'offrent une couverture supplémentaire pour les procédures cosmétiques.
Quels sont les frais remboursables pour les procédures couvertes?
Les frais que vous paierez pour votre réduction mammaire dépendent du type de régime Medicare dont vous disposez et de l’établissement où vous subissez votre chirurgie. Vous serez couvert quel que soit votre régime, tant que votre réduction est médicalement nécessaire.
Les plans Medicare Advantage doivent couvrir tout ce que couvrent les parties A et B de Medicare (Medicare d'origine). Cependant, le coût que vous paierez peut être différent d'un forfait à l'autre.
Medicare Partie A
Si vous bénéficiez de Medicare original et que vous êtes hospitalisé pour une réduction mammaire, cela sera couvert par Medicare Part A.
Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles vous devrez peut-être être admis pour cette procédure, y compris des problèmes de complications possibles. Cela peut également être le cas si vous subissez une réduction mammaire en même temps ou juste après une mastectomie.
Lorsque vous utilisez la partie A, vous serez responsable de la franchise de la partie A. La franchise de la partie A en 2020 est de 1408 $. Vous devrez payer ce montant avant que votre couverture entre en vigueur. Vous avez peut-être déjà payé votre franchise si vous avez déjà utilisé d'autres services de la partie A, comme d'autres séjours à l'hôpital ou des visites de soins de santé à domicile.
Vous n'aurez aucun frais de quote-part pour les jours passés à l'hôpital jusqu'à ce que vous atteigniez votre 60e jour. La plupart des gens n’ont pas besoin de plus de quelques jours à l’hôpital pour une réduction mammaire. Cependant, sachez qu'à partir du 61e jour, vous paierez 352 $ par jour en coassurance. Si vous atteignez 91 jours, vous paierez 704 $ par jour en coassurance pour un total de 60 jours de réserve à vie.
Medicare Partie B
Votre réduction mammaire sera couverte par Medicare Part B si vous avez une procédure ambulatoire et que vous utilisez Medicare original. Les procédures ambulatoires peuvent être effectuées dans des hôpitaux ou des centres chirurgicaux autonomes.
La franchise de la partie B est de 198 $ en 2020. Cependant, vous êtes également responsable de 20% du coût des procédures approuvées par Medicare une fois que vous avez atteint votre franchise.
Ainsi, par exemple, si le montant approuvé par Medicare pour votre reconstruction mammaire était de 6 000 $, Medicare paierait 4 800 $ et vous paieriez 1 200 $.
La partie B comporte également une prime mensuelle. En 2020, la prime est de 144,60 $ pour la plupart des gens.
Medicare Partie C
Medicare Part C est également connu sous le nom de Medicare Advantage. Les plans Medicare Advantage sont proposés par des entreprises privées qui concluent un contrat avec Medicare. Ils offrent la même couverture que Medicare d'origine et incluent souvent des extras tels que la vision ou la couverture dentaire.
Vos coûts de réduction mammaire sous Medicare Advantage dépendront de votre plan. Vous aurez généralement une quote-part pour les procédures ou les séjours à l’hôpital. Vous pouvez appeler votre forfait avant la procédure pour vous renseigner sur les coûts, si vous ne savez pas combien ils couvriront.
N'oubliez pas qu'aucun plan ne paie pour les procédures cosmétiques électives. Dans ce cas, vous devrez payer le coût total. Le coût peut varier en fonction du chirurgien que vous choisissez, mais une enquête de 2019 a révélé que le coût moyen de la chirurgie de réduction mammaire aux États-Unis était de 5475 $.
À quoi dois-je m'attendre de la chirurgie de réduction mammaire?
Votre médecin vous indiquera comment vous préparer à une réduction mammaire de manière à répondre à vos besoins spécifiques. Cependant, vous pouvez vous attendre à certaines choses générales.
Avant la chirurgie
Votre préparation à la chirurgie comprendra probablement quelques examens différents. Votre médecin devra effectuer un examen mammaire de routine, et vous pourriez également avoir besoin d'une mammographie et d'autres travaux de laboratoire.
Ces tests aideront votre médecin à déterminer si vous êtes un bon candidat pour une réduction mammaire et si vous êtes en assez bonne santé pour une intervention chirurgicale.
Votre médecin vous posera également des questions sur vos antécédents médicaux et ceux de votre famille. Il est important de répondre honnêtement à ces questions.
Une fois que votre médecin vous a autorisé à effectuer la procédure, vous devrez prendre quelques autres mesures pour vous préparer. Ceux-ci peuvent inclure:
- arrêtez de prendre certains analgésiques en vente libre quelques jours avant la chirurgie
- arrêtez de fumer si vous fumez
- organiser un retour à la maison et les soins dont vous pourriez avoir besoin après la procédure
- restreindre ou arrêter la nourriture et l'eau le jour de la chirurgie
Assurez-vous de suivre toutes les instructions spécifiques que votre médecin vous donne pour vous préparer.
Pendant la chirurgie
Pendant la procédure, la peau, les tissus et la graisse de vos seins seront reconstruits pour obtenir le résultat souhaité. Votre procédure peut être hospitalisée ou ambulatoire. La plupart des gens subissent une anesthésie générale pour une réduction mammaire.
Pendant la récupération
Vos seins seront enveloppés dans des bandages après la chirurgie. Vous pourriez également avoir des tubes de drainage attachés à vos seins. Ces tubes aident à drainer les fluides et à réduire tout gonflement.
Vous gardez généralement vos bandages et tubes pendant plusieurs jours. Une fois les bandages retirés, vous devrez probablement porter des soutiens-gorge post-chirurgicaux spéciaux pendant quelques semaines.
Vous pouvez vous attendre à prendre au moins une semaine ou deux de congé après votre chirurgie pour vous reposer et récupérer. La plupart ressentent de la douleur et de la fatigue après la chirurgie, ce qui rend difficile les activités quotidiennes.
On vous prescrira un médicament pour aider à gérer la douleur. Votre médecin peut vous conseiller sur le moment où vous pouvez reprendre des activités comme le levage et l'exercice.
Vos seins pourraient être enflés après votre intervention. Il peut sembler qu’ils ne sont pas plus petits à cause de cela, mais vous remarquerez le changement une fois que le gonflement diminue et que votre corps guérit. Votre médecin fixera des rendez-vous de suivi pour vérifier vos progrès.
Il est important de garder un œil sur vos points. Si vous remarquez que du pus se défait ou du pus provenant de la région, appelez immédiatement votre médecin.
Quels sont les résultats à long terme?
Vous constaterez généralement que vous vous sentez mieux une fois le processus de guérison terminé. Si vous aviez déjà mal au cou ou au dos, vous pouvez vous attendre à ce que tout ou partie de cette douleur disparaisse.
Vous pourriez également avoir besoin de temps pour vous adapter à votre nouvelle apparence et même vous sentir déprimé ou anxieux après votre chirurgie. C'est une expérience courante, mais si ces sentiments persistent, demandez à votre médecin de consulter un conseiller pour obtenir de l'aide.
Vous devrez peut-être également acheter des vêtements plus petits pour s'adapter à votre nouveau corps, surtout si la taille de votre poitrine a radicalement changé.
Vous aurez également probablement des cicatrices après votre chirurgie. Vos cicatrices s'estomperont avec le temps et vous pourrez améliorer la guérison en évitant des activités comme le levage après une chirurgie.
Dans certains cas, vous devrez peut-être subir une autre intervention chirurgicale plus tard. Cette chirurgie peut corriger les complications ou réviser la chirurgie originale pour améliorer votre résultat final.
Les plats à emporter
Si vous avez besoin d'une réduction mammaire, Medicare peut couvrir vos frais. Garde en tête que:
- Medicare ne couvre pas les procédures cosmétiques.
- Medicare couvrira la réduction mammaire lorsque cela est médicalement nécessaire.
- Les situations médicalement nécessaires comprennent la reconstruction après une mastectomie ou une réduction pour soulager la douleur.
- Vous pouvez obtenir une couverture via Medicare d'origine ou un plan Medicare Advantage.
- Vos coûts dépendront de l'endroit où vous avez subi la chirurgie et de votre plan.
