- Les plans Medicare Part B et Medicare Advantage couvrent les équipements et fournitures médicaux durables approuvés (DME).
- Les articles DME doivent être médicalement nécessaires et utilisés à la maison.
- Medicare ne couvre que les DME des fournisseurs approuvés par Medicare.
- En général, les équipements couverts doivent être utilisables pendant au moins 3 ans.
Des millions de bénéficiaires de Medicare s'appuient chaque jour sur des équipements médicaux durables (DME). Cela comprend les cannes, les nébuliseurs, les moniteurs de glycémie et d'autres fournitures médicalement nécessaires pour améliorer la qualité de vie et maintenir l'indépendance à la maison.
Selon la dernière enquête sur les bénéficiaires actuels de Medicare, près de 30% des personnes sous Medicare ont du mal à marcher ou à monter des escaliers. Les équipements fonctionnels tels que les cannes, les marchettes et les fauteuils roulants sont essentiels pour maintenir la mobilité à la maison.
Bien que le DME ne représente que 2% du coût total des soins de santé aux États-Unis, ces fournitures sont importantes pour prévenir les blessures et pour soutenir la santé de millions de personnes bénéficiant de Medicare.
Les plans originaux Medicare et Medicare Advantage paient une partie des coûts d'équipement et de fournitures. Cet équipement doit être utilisé à domicile à des fins médicales et pour un usage répété. Les frais remboursables varient selon le plan et selon que vous louez ou achetez l'équipement.
Voyons quels produits DME sont couverts par Medicare et la meilleure façon de les obtenir.
Que couvre Medicare pour les dispositifs médicaux?
Medicare définit les DME comme des dispositifs, des fournitures ou des équipements médicalement nécessaires pour maintenir les activités quotidiennes en toute sécurité à la maison. Medicare ne couvre pas le DME pendant un séjour de courte durée dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou un hôpital. Cependant, Medicare considère ces installations comme votre maison lorsque vous y vivez à long terme et couvrira le DME.
Dans la plupart des cas, l'équipement ou le dispositif couvert doit être destiné à un usage répété et n'est pas jetable comme les cathéters (qui ne sont pas couverts).
Les articles DME sont destinés à vous aider à gérer un problème de santé, à vous remettre d'une blessure ou d'une maladie ou à vous remettre d'une chirurgie. Ils devraient également vous aider à effectuer les activités de votre vie quotidienne en toute sécurité.
Medicare ne paie que pour le niveau de base des produits DME disponibles pour une condition donnée. Chaque fois que vous avez besoin d'un nouvel équipement, votre médecin doit fournir un document indiquant sa nécessité médicale pour votre état.
Certains des produits couverts comprennent:
- fournitures pour diabétiques
- cannes, béquilles et marcheurs
- fauteuils roulants et scooters de mobilité
- appareils à pression positive continue (CPAP)
- chaises de garde
- nébuliseurs et médicaments pour nébuliseurs
- oxygène et fournitures connexes
- lits d'hôpital
La couverture DME comprend également les orthèses, les appareils orthopédiques, les prothèses et les pansements. Pour une liste complète des produits couverts, consultez les informations de couverture DME de Medicare ici.
Si vous disposez de Medicare d'origine, vos fournitures DME à usage domestique seront couvertes par Medicare Part B, à condition que toutes les conditions d'éligibilité soient remplies.
Les plans Medicare Advantage doivent également couvrir au moins les mêmes produits DME couverts par Medicare d'origine, mais il peut y avoir des restrictions spécifiques. Dans certains cas, les plans Medicare Advantage peuvent couvrir plus de fournitures que Medicare d'origine, mais vous devrez peut-être payer une franchise avant que le plan ne paie le DME.
Quelles sont les règles d'éligibilité?
Règles originales de Medicare
Vous êtes éligible aux prestations DME si vous êtes inscrit à Medicare d'origine et que vous respectez certaines autres règles de Medicare pour la couverture.
Medicare Part B couvre le DME à usage domestique lorsqu'un médecin commande l'équipement après une visite en personne. Votre médecin devra peut-être remplir un certificat de nécessité médicale pour que certains produits DME soient couverts. De plus, les visites en personne doivent avoir lieu dans les 6 mois suivant la commande du produit DME.
Les appareils ne sont pas couverts sauf si vous avez été blessé ou si vous souffrez d'un problème de santé nécessitant un équipement thérapeutique.
Il existe différentes règles de couverture pour des produits tels que les dispositifs de mobilité électrique - y compris les fauteuils roulants motorisés ou les scooters - ainsi que pour certains autres produits DME.
Medicare vous oblige à vous adresser à des prestataires de soins de santé et à des fournisseurs d'appareils agréés pour une couverture complète.
Règles de Medicare Advantage
Les plans Medicare Advantage (ou partie C) ont plusieurs des mêmes conditions d'éligibilité, mais il y a quelques différences.
Selon le plan spécifique, les plans Medicare Advantage peuvent:
- avoir des coûts plus élevés
- couvrir plus de produits
- nécessitent l'utilisation de fournisseurs en réseau
- utiliser des fournisseurs distincts pour différents types d'équipement
Vous pouvez contacter le fournisseur du plan pour obtenir une liste des fournisseurs DME approuvés dans votre région. Vous pouvez également vous renseigner sur la couverture d'articles spécifiques, les coûts et toute exigence particulière.
Puis-je louer ou acheter mon équipement?
En général, la plupart des équipements DME sont loués. Un fournisseur approuvé par Medicare saura si vous pouvez acheter un article. Medicare d'origine paie 80 pour cent des coûts mensuels pour 13 mois de location. Si vous avez encore besoin de l'équipement après cette période, selon le type de produit, vous pouvez être autorisé à en devenir propriétaire. Votre fournisseur vous indiquera si l'équipement devra être retourné.
Il existe quelques exceptions à la location. Si l'équipement est spécialement conçu pour vous convenir, comme une prothèse, Medicare vous oblige à acheter ce type de produit.
Dans certains cas, Medicare vous permet de décider si vous souhaitez louer ou acheter l'équipement, par exemple des articles qui coûtent moins de 150 $. Si vous choisissez d'acheter de l'équipement, vous devrez peut-être payer le montant total et demander un remboursement à Medicare. Nous reviendrons sur le processus de remboursement plus tard.
Il existe des règles spéciales pour les équipements à oxygène. Vous ne pouvez louer que cet équipement et les accords avec les fournisseurs sont d'une durée de 5 ans. Medicare paie 80 pour cent des frais de location pour l'oxygène et les fournitures pendant 36 mois. Vous devez toujours payer la coassurance de 20% chaque mois.
Si vous avez encore besoin d'oxygénothérapie après 36 mois, vous n'avez plus à payer de frais de location. Vous devez cependant payer la coassurance pour l'oxygène et tout entretien sur l'équipement.
Comment louer du matériel
Dans la plupart des cas, l'équipement DME est loué et non acheté, à moins qu'il ne soit fait spécialement pour vous. Le processus d'éligibilité est le même que pour l'achat de DME. Après avoir consulté le médecin pour obtenir une commande, vous pouvez apporter l'ordonnance de DME à un fournisseur agréé pour louer l'équipement.
Gardez à l'esprit que les plans Medicare Advantage peuvent avoir des exigences de location spécifiques, comme l'utilisation d'un fournisseur en réseau ou la location d'une marque ou d'un fabricant d'appareil spécifique. Vous pouvez vérifier auprès de votre plan pour connaître les règles spécifiques de couverture.
Comment acheter du matériel
Medicare Part B paiera le coût couvert de l'équipement. Voici les étapes à suivre pour acheter de l'équipement:
- Rendez-vous chez le médecin en personne, où votre médecin rédigera une ordonnance pour le DME.
- Apportez la commande à un fournisseur de DME approuvé par Medicare.
- Selon le produit, demandez au fournisseur s'il le livrera à votre domicile.
- Découvrez si Medicare nécessite une autorisation préalable pour votre DME.
Les plans Medicare Advantage peuvent avoir des exigences spécifiques en fonction des plans et des régions individuels. Certains plans peuvent vous obliger à:
- acheter des marques ou des fabricants spécifiques de DME
- payer les franchises avant que le DME ne soit couvert
- visiter les fournisseurs en réseau pour les fournitures
- obtenir une autorisation préalable
Contactez votre plan Medicare Advantage directement pour demander ce qui est couvert et les coûts associés.
Décider de louer ou d'acheter
Dans certains cas, vous avez le choix d'acheter ou de louer un DME. Voici quelques points à considérer pour vous aider à décider quel choix vous convient le mieux:
- Combien de temps aurez-vous besoin de l'équipement?
- Quel est le coût d'achat initial par rapport aux frais de location mensuels?
- Quels sont les frais de réparation si vous achetez?
- Pouvez-vous facilement vendre l'article après utilisation?
Tenir compte des coûts initiaux, des coûts de réparation et de l'utilité du produit à long terme peut être utile pour prendre la décision d'acheter plutôt que de louer.
Quels sont les coûts?
Les coûts de DME dépendent de quelques facteurs différents comme le type de plan que vous avez (Medicare original vs Medicare Advantage), si vous souhaitez acheter ou louer, si vous utilisez des fournisseurs approuvés par Medicare, et même où vous vivez.
Medicare vous oblige à acheter toutes les fournitures DME auprès de fournisseurs qui acceptent la cession. Ceux qui acceptent d '«accepter la cession» ont signé des accords selon lesquels ils accepteront les tarifs fixés par Medicare. Cela maintient les coûts bas pour vous et pour Medicare.
Si vous achetez ou louez des fournitures auprès d'un fournisseur non participant, vous devrez peut-être payer un montant plus élevé que Medicare ne remboursera pas. Évitez d'utiliser des fournisseurs non agréés, sauf dans certaines circonstances particulières, comme une urgence. Vérifiez toujours auprès d'un fournisseur qu'il accepte la cession en premier.
Partie A
Medicare Part A couvre les séjours à l'hôpital, les soins palliatifs, les soins de santé à domicile limités et les soins infirmiers qualifiés. Si des fournitures DME sont nécessaires pendant votre séjour dans l'un de ces établissements, Medicare s'attend à ce que le fournisseur paie ces coûts en fonction de vos prestations de la partie A.
Partie B
Les coûts DME éligibles sont couverts par Medicare Part B par un fournisseur approuvé qui accepte la cession. Que vous louiez ou achetiez de l'équipement, Medicare paie 80% des coûts une fois que vous avez atteint votre franchise. Vous payez ensuite 20% de coassurance et vos frais mensuels de prime.
En 2020, la franchise est de 198 $ et la prime mensuelle est de 144,60 $ pour la plupart des gens. Sauf si vous avez une assurance complémentaire, telle que Medigap, vous paierez le solde ou 20% pour tout produit DME couvert.
Avantage Medicare
Les plans Medicare Advantage couvrent également au moins les mêmes produits DME que Medicare d'origine. Cependant, il peut y avoir des différences de coût et des restrictions sur les fournisseurs. Ces plans peuvent offrir plus de produits, mais vos options d'achat par rapport à la location peuvent être différentes en fonction des règles spécifiques du plan.
Communiquez avec votre plan concernant vos besoins en DME et renseignez-vous sur les coûts et la couverture. Si vous vivez dans plusieurs États au cours de l'année, renseignez-vous sur les options de service et de livraison des produits pour éviter les lacunes ou les coûts plus élevés du service. Si vous changez de forfait, assurez-vous que votre équipement sera couvert avant de changer pour éviter des coûts supplémentaires ou des lacunes de couverture.
Medigap
Medigap est une assurance complémentaire que vous pouvez souscrire pour vous aider à payer les frais de coassurance et de quote-part non couverts par Medicare d'origine. Étant donné que Medicare Part B paie 80% des coûts DME couverts, un plan Medigap peut être une bonne option pour vous aider à payer une partie ou la totalité du solde de vos produits DME.
Il existe 10 plans disponibles, et la couverture et les coûts varient selon le plan. Choisissez le meilleur plan pour vous en fonction de vos besoins médicaux et de votre budget.
Les plans Medigap ne commencent pas à payer pour les avantages de la quote-part comme les 20 pour cent dus pour DME tant que vous n'avez pas atteint vos primes et franchises d'origine Medicare (partie A et partie B).
Que faire si je dois déposer une demande de remboursement?
Vous avez rarement besoin de déposer vous-même une réclamation pour un produit ou une fourniture DME. Le fournisseur DME déposera des réclamations pour vos fournitures si vous disposez de Medicare d'origine.
Toutes les réclamations doivent être déposées dans l'année suivant la location ou l'achat pour que Medicare le rembourse. Vous trouverez ici plus d'informations sur le processus de dépôt d'une réclamation.
Vérifiez vos déclarations de résumé de Medicare pour vous assurer que le fournisseur a déposé la réclamation. Si votre fournisseur n'a pas déposé de réclamation, vous pouvez appeler et lui demander de déposer. Si le temps presse sur votre limite d'un an, vous pouvez déposer une réclamation en utilisant le formulaire Demande de paiement médical du patient.
Vous pouvez également appeler 800-MEDICARE ou visiter Medicare.gov pour obtenir de l'aide avec des questions sur le dépôt d'une réclamation ou d'autres questions sur les produits DME.
Les plats à emporter
Les plans originaux Medicare et Medicare Advantage paient les produits et fournitures DME couverts, à condition que vous remplissiez les conditions d'éligibilité.Les plans Medicare Advantage peuvent offrir plus d'options pour les produits DME, mais les coûts et la couverture varient selon le plan et la région. Un plan Medigap peut aider à compenser les coûts de votre coassurance de Medicare d'origine.
Bien que la majorité des produits DME soient loués, vous pouvez avoir la possibilité d'acheter du matériel en fonction du produit spécifique et de votre assurance.
Pour que le DME soit couvert, il doit être:
- à des fins médicales et utilisé à domicile
- réutilisable et dure au moins 3 ans
- loués ou achetés auprès de fournisseurs approuvés par Medicare ou de fournisseurs de plans Medicare Advantage en réseau
Vous pouvez contacter votre programme d'assistance d'assurance maladie (SHIP) local pour plus d'informations sur ce qui est couvert et comment obtenir un produit DME auprès d'un fournisseur de votre région.
