- Un avis préalable de non-couverture au bénéficiaire (ABN) vous permet de savoir quand Medicare peut ne pas couvrir un article ou un service.
- Vous devez répondre à un ABN de trois manières.
- Si une réclamation a été refusée pour la couverture Medicare, vous avez le droit de faire appel de la décision.
Parfois, les articles et services médicaux ne sont pas couverts par votre plan Medicare. Lorsque cela se produit, vous recevrez un avis appelé un avis préalable de non-couverture au bénéficiaire (ABN). Un ABN est envoyé par un médecin, un autre professionnel de la santé ou un fournisseur médical.
Nous discuterons des informations fournies dans ces avis, de la marche à suivre lorsque vous en recevez un, de la manière de faire appel d'un refus de réclamation, et plus encore.
Qu'est-ce qu'un préavis de non-couverture (ABN) du bénéficiaire?
Un avis préalable de non-couverture (ABN) est un formulaire d'exonération de responsabilité qui est donné lorsqu'un fournisseur de soins de santé ou une société de fournitures médicales pense ou sait que Medicare ne couvrira pas quelque chose. Un ABN expliquera:
- les biens ou services que Medicare ne couvrira pas
- le coût estimé de chaque article et service que Medicare ne couvrira pas
- Cependant, un ABN n'est pas requis pour les articles ou services que Medicare ne couvre jamais. Quelques exemples incluraient:
- soins de routine des pieds
- prothèses auditives
- dentiers
- chirurgie esthétique
Une liste complète des articles et services non couverts par les parties A et B de Medicare est disponible ici.
Pourquoi pourrais-je recevoir cet avis?
Il existe quelques types d'ABN liés à différents types de services:
- Avis préalable aux bénéficiaires d'un établissement de soins infirmiers qualifiés
- Avis de non-couverture émis par l'hôpital
- Avis préalable au bénéficiaire de la rémunération à l'acte
Avis préalable aux bénéficiaires d'un établissement de soins infirmiers qualifiés
Un établissement de soins infirmiers qualifié peut vous envoyer un établissement de soins infirmiers qualifiés ABN s'il y a une chance que vos soins ou un séjour de longue durée dans un établissement ne soient pas couverts par Medicare Part A.
Ce type d'ABN peut également être émis si votre séjour est considéré comme une garde. La garde fait référence à l'aide aux activités de la vie quotidienne. Ceux-ci peuvent inclure le bain, l'habillage et l'aide aux repas.
Avis de non-couverture émis par l'hôpital
Un avis de non-couverture émis par l'hôpital est envoyé lorsque la totalité ou une partie de votre séjour à l'hôpital peut ne pas être couverte par Medicare Partie A. L'avis expliquera pourquoi Medicare peut ne pas payer et fournira une estimation de ce que vous devrez si vous continuez à recevoir les services.
Avis préalable au bénéficiaire de la rémunération à l'acte
Un ABN à l'acte est envoyé lorsque les services peuvent ne pas être couverts par Medicare Part B. Ces services peuvent inclure:
- services d'ambulance
- analyses de sang ou autres analyses de laboratoire
- fournitures ou appareils médicaux
- certains services de thérapie
- services d'aide à domicile
Que dois-je faire si j'ai reçu un avis?
Si vous avez reçu un ABN, vous devez répondre pour confirmer comment vous souhaitez procéder. Vous avez le choix entre trois options différentes:
- Vous souhaitez continuer à recevoir les articles ou services qui peuvent ne pas être couverts par votre plan Medicare. Dans ce cas, vous devrez peut-être payer d'avance au départ, mais le fournisseur soumettra toujours une réclamation à Medicare. Si la réclamation est refusée, vous pouvez faire appel. Si la demande est approuvée, Medicare vous remboursera l'argent que vous avez payé.
- Vous souhaitez continuer à recevoir les articles ou services qui ne sont peut-être pas couverts, mais vous ne souhaitez pas soumettre de réclamation à Medicare. Vous devrez probablement payer de votre poche les services et il n'y a aucune option pour faire appel de la décision parce que vous n'avez pas présenté de réclamation.
- Vous ne voulez pas des services ou des articles qui peuvent ne pas être couverts. En désactivant les services ou les articles, vous ne serez pas responsable des coûts indiqués dans l'avis.
En signant un ABN, vous acceptez les frais qui peuvent accompagner les articles et services que vous recevez. Vous acceptez également la responsabilité de payer l'article ou le service, même si Medicare refuse la réclamation et ne vous remboursera pas.
Posez toutes vos questions sur le service que vous recevez et son coût. De cette façon, il n'y a pas de surprises si ou quand vous recevez une facture.
Comment faire appel d'une décision de réclamation?
Si votre demande est refusée par Medicare, vous pouvez faire appel. Voici quelques éléments que vous devez savoir:
- Vous devez déposer l'appel dans les 120 jours suivant la réception de votre avis de synthèse Medicare, qui contiendra les informations relatives à votre appel.
- Pour lancer le processus d'appel, remplissez un formulaire de demande de réexamen et envoyez-le à l'entreprise qui soumet des réclamations à Medicare. Vous devriez être en mesure de trouver ces informations sur l'avis de synthèse de Medicare.
- Vous pouvez soumettre une demande d'appel écrite à l'entreprise qui traite les demandes de Medicare. Fournissez votre nom et votre adresse, votre numéro d'assurance-maladie, les articles ou services que vous souhaitez faire appel, une explication des raisons pour lesquelles ils devraient être couverts et toute autre information qui, selon vous, pourrait aider votre cas.
Une fois que vous avez déposé un appel, vous devriez obtenir une décision dans les 60 jours suivant la réception de votre demande.
Autres ressources utiles
- Tutoriel Medicare ABN. Ceci est un didacticiel interactif qui vous aidera à comprendre comment fonctionne un ABN.
- Informations générales sur Medicare. Vous pouvez consulter ici des informations générales sur les plans Medicare et les ABN.
- Liste d'exclusion des parties A et B de Medicare. Vous vous demandez si quelque chose est couvert par votre plan Medicare? Vérifiez ici les articles et services qui ne sont pas couverts.
Les plats à emporter
Vous recevrez un ABN si un hôpital, un fournisseur de soins de santé ou un fournisseur médical pense que Medicare peut ne pas couvrir un article ou un service que vous avez reçu. Vous pouvez faire appel d'une réclamation refusée pour la couverture Medicare. En fin de compte, vous devrez peut-être payer le service de votre poche si vous acceptez de l'accepter après avoir reçu un ABN.
