- Le pontage gastrique est l'un des types de chirurgie bariatrique les plus populaires et les plus réussis.
- Le pontage gastrique est couvert par Medicare sous trois conditions: un IMC de 35 ou plus, une maladie concomitante et des tentatives infructueuses antérieures de perte de poids médicale.
- Bien que la chirurgie de pontage gastrique coûte en moyenne environ 15 000 $, la plupart des bénéficiaires de Medicare ne paient que les coûts du plan standard.
Le pontage gastrique, médicalement connu sous le nom de pontage gastrique de Roux-en-Y, est un type de chirurgie bariatrique qui consiste à «contourner» des parties du tractus gastro-intestinal pour aider à la perte de poids. Des centaines de milliers de personnes subissent des chirurgies bariatriques comme un bypass gastrique chaque année, certaines d'entre elles sont également bénéficiaires de Medicare.
Si vous êtes un bénéficiaire de Medicare et prévoyez de subir un pontage gastrique en 2020, vous pouvez être couvert par votre plan Medicare si vous remplissez certains critères.
Dans cet article, nous aborderons les conditions requises pour le pontage gastrique couvert par Medicare, les parties de Medicare qui couvrent la procédure et ce qu'il faut savoir pour choisir le meilleur plan pour votre pontage gastrique.
Quand Medicare couvre-t-il le bypass gastrique?
Selon une étude de 2018, la chirurgie de pontage gastrique est l'une des options de chirurgie bariatrique les plus populaires pour les bénéficiaires de Medicare. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) déclarent que Medicare couvre la chirurgie de pontage gastrique pour les bénéficiaires qui remplissent les conditions suivantes:
- un indice de masse corporelle (IMC) de 35 ou plus
- au moins un état comorbide résultant de l'obésité
- une précédente tentative infructueuse de perdre du poids par des moyens médicaux
Medicare couvrira à la fois le pontage gastrique ouvert et laparoscopie si les conditions énumérées ci-dessus sont remplies. Cependant, ce pontage gastrique doit être effectué dans un établissement certifié par l'American College of Surgeons ou l'American Society for Bariatric Surgery.
Tant que les conditions requises pour la couverture Medicare sont remplies, tous les services liés à la chirurgie, y compris le diagnostic, la procédure et le rétablissement, seront couverts par Medicare. Cela comprend des services tels que:
- tests de laboratoire et examens avant la procédure
- services chirurgicaux pendant la procédure
- chambre d'hôpital et pension après la procédure
- des tests supplémentaires ou des analyses de sang après la procédure
- tout médicament ou équipement médical durable pendant la récupération
- examens avec le médecin et d'autres spécialistes pendant la récupération
Combien coûte le pontage gastrique moyen?
Les coûts de la chirurgie de pontage gastrique peuvent varier considérablement, selon l'hôpital que vous visitez, le chirurgien que vous choisissez, et plus encore. Selon une étude de 2017, le coût moyen de la chirurgie bariatrique aux États-Unis - y compris les procédures de pontage gastrique - était de près de 15000 $.
Cependant, si vous êtes couvert par Medicare, votre plan Medicare couvrira la plupart de ces frais de procédure. Votre plan Medicare couvrira également tous les autres services dont vous avez besoin liés à la procédure, tels que les services de diagnostic et de récupération. Les seuls coûts de votre procédure de pontage gastrique que vous devriez être responsable de payer sont les frais standard de Medicare, qui peuvent inclure:
- 1408 $ pour votre franchise de la partie A
- jusqu'à 704 $ par jour pour votre coassurance partie A si vous êtes hospitalisé pendant plus de 60 jours
- 198 $ pour votre franchise de la partie B
- jusqu'à 435 $ pour votre franchise de la partie D
- autres frais de prime, de coassurance et de quote-part, selon votre plan
Comparée à d'autres procédures de chirurgie bariatrique, la chirurgie de pontage gastrique peut même être l'option la plus rentable pour les bénéficiaires de Medicare. Dans une autre étude de 2017, les chercheurs ont découvert qu'une autre procédure bariatrique populaire appelée chirurgie de l'anneau gastrique avait un taux élevé de réopération chez les patients Medicare, entraînant un coût plus élevé pour les bénéficiaires de Medicare et Medicare.
Quels plans Medicare peuvent être les meilleurs pour vous si vous savez que vous souhaitez un pontage gastrique?
Les bénéficiaires de Medicare ont une grande variété d'options de plan à choisir lorsqu'ils s'inscrivent à Medicare. Si vous prévoyez de subir un pontage gastrique dans le cadre de Medicare, il est important de comprendre ce que votre plan couvrira et ne couvrira pas.
Ci-dessous, vous trouverez des détails sur ce que couvre chaque partie de Medicare pour la chirurgie de pontage gastrique.
Partie A
Medicare Part A couvre tous les services hospitaliers dont vous avez besoin pour la chirurgie de pontage gastrique. Cela comprend le séjour à l'hôpital pour votre chirurgie, ainsi que tous les services médicaux que vous recevez pendant votre séjour à l'hôpital, y compris les soins infirmiers, les soins médicaux et les médicaments.
Partie B
Medicare Part B couvre tous les services médicaux dont vous avez besoin pour votre pontage gastrique. Cela comprend toutes les visites nécessaires chez un médecin et un spécialiste dont vous pourriez avoir besoin avant et après votre chirurgie. Cela comprend également des tests de laboratoire, certains médicaments et tout équipement médical durable dont vous pourriez avoir besoin pendant ou après la procédure.
Partie C
Medicare Part C couvre tout ce pour quoi vous seriez couvert en vertu de Medicare Part A et Medicare Part B. Cependant, la plupart des plans Medicare Part C ont leur propre ensemble de règles de couverture en ce qui concerne les fournisseurs. Il est important de vous assurer que vous recherchez des services auprès des fournisseurs agréés de votre réseau.
De plus, certains régimes Avantage offrent également une couverture supplémentaire liée à votre chirurgie, comme les médicaments sur ordonnance.
Partie D
Medicare Part D aide à couvrir tous les médicaments d'ordonnance dont vous pourriez avoir besoin pour votre pontage gastrique. Cela peut inclure tout analgésique dont vous avez besoin après la chirurgie ou d'autres médicaments liés à votre rétablissement.
Medigap
Medigap peut vous aider à couvrir certains des frais remboursables associés à votre pontage gastrique. Ces coûts peuvent inclure les franchises, la coassurance et les montants de quote-part pour votre séjour à l'hôpital, les visites chez le médecin ou même les frais supplémentaires.
Qu'est-ce que le bypass gastrique?
Une procédure de pontage gastrique implique deux composants principaux qui modifient la façon dont votre tube digestif est acheminé.
- La première partie du bypass gastrique consiste à sectionner le haut de l'estomac. Cela se fait en créant une petite poche en haut de l'estomac qui mesure environ une once de volume.
- La deuxième partie du bypass gastrique consiste à diviser l'intestin grêle en deux parties. Tout d'abord, la partie inférieure de l'intestin grêle divisé est reliée à la nouvelle poche gastrique. Ensuite, la partie supérieure de l'intestin grêle divisé est reconnectée plus bas dans la partie inférieure de l'intestin grêle.
Il existe deux types de pontage gastrique: le pontage gastrique ouvert et le pontage gastrique laparoscopique. La chirurgie de pontage gastrique ouvert est réalisée à l'aide d'une grande incision dans l'abdomen et est généralement invasive. La chirurgie de pontage gastrique laparoscopique est réalisée à l'aide d'un laparoscope et est généralement beaucoup moins invasive.
L'ensemble de la procédure de dérivation gastrique crée un «contournement» des fonctions normales du système digestif, ce qui diminue considérablement la quantité de nourriture qu'une personne peut manger. À son tour, cela diminue l'apport calorique, ainsi que l'absorption des nutriments. La diminution de la consommation et de l'absorption des aliments par dérivation gastrique contribue à la perte de poids à long terme.
Selon les recherches, le bypass gastrique est connu comme la chirurgie la plus efficace pour perdre du poids à long terme. Cependant, il n'est pas pour tout le monde et n'est généralement utilisé que pour les personnes qui n'ont eu aucun autre succès avec d'autres options de perte de poids. C'est également une option appropriée pour les personnes qui ont un large éventail de comorbidités liées à leur obésité, comme le diabète de type 2 ou l'apnée du sommeil.
Conseils pour choisir Medicare si vous avez besoin d'un bypass gastrique
Si vous et votre médecin avez décidé que la chirurgie de pontage gastrique est la prochaine étape, vous voudrez vous assurer que votre procédure est couverte par votre plan Medicare. Voici quelques conseils pour choisir le meilleur plan Medicare pour vos besoins.
- Trouvez un plan qui couvre autant de vos services que possible. Original Medicare couvre presque tous les services liés à la procédure de pontage gastrique. Cependant, cela n'aide pas avec les médicaments sur ordonnance ou toute couverture supplémentaire. Si vous avez besoin de plus qu'une couverture Medicare de base, envisagez de vous tourner vers un plan Medicare Advantage.
- Choisissez un plan qui limite vos menues dépenses. Pour de nombreux bénéficiaires de Medicare, les frais annuels remboursables peuvent s'additionner, en particulier lorsque vous commencez à ajouter des pièces à votre plan Medicare d'origine. Passer à un plan Medicare Advantage à la place peut vous aider à économiser de l'argent sur certains services ou équipements pour votre pontage gastrique.
- Décidez du niveau de flexibilité des fournisseurs dont vous avez besoin. Medicare d'origine n'a généralement pas beaucoup de restrictions sur les soins du fournisseur tant que le fournisseur accepte l'affectation de Medicare. Cependant, de nombreux plans Medicare Advantage HMO et PPO ont des règles spécifiques pour les médecins et les spécialistes que vous pouvez consulter, alors assurez-vous de savoir de quel niveau de flexibilité vous avez besoin.
- Assurez-vous que vous pouvez payer les frais de la chirurgie. Il existe une variété de coûts associés à Medicare, y compris les primes mensuelles, les franchises annuelles, etc. Certains bénéficiaires cherchent à couvrir les frais remboursables en s'inscrivant à un plan Medigap, tandis que d'autres recherchent des programmes d'aide financière qui peuvent aider à couvrir certains de ces coûts.
Les plats à emporter
La chirurgie de pontage gastrique est une procédure sérieuse qui est subie par des milliers de personnes chaque année pour perdre du poids à long terme. Les bénéficiaires de Medicare peuvent être éligibles à un pontage gastrique s'ils remplissent certaines conditions. Lorsque Medicare couvre la chirurgie de pontage gastrique, il couvre tous les services de diagnostic, de traitement et de récupération nécessaires.
Si vous êtes couvert par Medicare et prévoyez de subir un pontage gastrique, il est important de vous asseoir et de vous assurer que votre plan Medicare couvre tout ce dont vous avez besoin pour une procédure réussie.
