- Les lettres de refus de Medicare vous informent des services qui ne seront pas couverts pour diverses raisons.
- Il existe plusieurs types de lettres, selon la raison du refus.
- Les lettres de refus doivent inclure des informations sur la manière de faire appel de la décision.
Vous recevrez une lettre de refus de Medicare lorsque Medicare refuse la couverture d'un service ou d'un article ou si un article spécifique n'est plus couvert. Vous recevrez également une lettre de refus si vous recevez actuellement des soins et que vous avez épuisé vos prestations.
Après avoir reçu une lettre de refus, vous avez le droit de faire appel de la décision de Medicare. Le processus d'appel varie en fonction de la partie de votre couverture Medicare qui a été refusée.
Examinons de plus près les raisons pour lesquelles vous pourriez recevoir une lettre de refus et les étapes que vous pouvez suivre à partir de là.
Pourquoi ai-je reçu une lettre de refus de Medicare?
Medicare peut émettre des lettres de refus pour diverses raisons. Voici un exemple de ces raisons:
- Vous avez reçu des services que votre plan ne considère pas comme médicalement nécessaires.
- Vous avez un plan Medicare Advantage (partie C) et vous êtes sorti du réseau de prestataires pour recevoir des soins.
- Le formulaire de votre régime d'assurance-médicaments n'inclut pas un médicament que votre médecin vous a prescrit.
- Vous avez atteint votre limite pour le nombre de jours pendant lesquels vous pouvez recevoir des soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié.
Lorsque vous recevez une lettre de refus de Medicare, elle comprend généralement des informations spécifiques sur la manière de faire appel de la décision. Nous passerons en revue les détails de la procédure de recours plus loin dans cet article.
Types de lettres de refus
Medicare peut vous envoyer différents types de lettres de refus. Nous aborderons ici quelques types de lettres courants que vous pourriez recevoir.
Avis générique ou avis de non-couverture Medicare
Vous recevrez un avis de non-couverture par Medicare si Medicare arrête de couvrir les soins que vous recevez d'un établissement de réadaptation ambulatoire, d'une agence de santé à domicile ou d'un établissement de soins infirmiers qualifié. Parfois, Medicare peut informer un fournisseur de soins de santé qui vous contacte ensuite. Vous devez être averti au moins 2 jours calendaires avant la fin des services.
Avis préalable aux bénéficiaires des établissements de soins infirmiers qualifiés
Cette lettre vous informera d'un service ou d'un article à venir dans un établissement de soins infirmiers qualifié que Medicare ne couvrira pas. Dans ce cas, Medicare a jugé le service non médicalement raisonnable et nécessaire. Le service peut également être considéré comme un service de garde (non médical), ce qui n'est pas couvert.
Vous pouvez également recevoir cet avis si vous êtes sur le point de respecter ou de dépasser vos jours autorisés en vertu de la partie A. de Medicare.
Avis préalable au bénéficiaire de la rémunération à l'acte
Cet avis est donné lorsque Medicare a refusé des services en vertu de la partie B. Des exemples de services et d'articles refusés incluent certains types de thérapie, de fournitures médicales et de tests de laboratoire qui ne sont pas jugés médicalement nécessaires.
Avis de refus de couverture médicale (avis de refus intégré)
Cet avis est destiné aux bénéficiaires de Medicare Advantage et Medicaid, c'est pourquoi il est appelé un avis de refus intégré. Il peut refuser la couverture en tout ou en partie ou vous informer que Medicare interrompt ou réduit un traitement précédemment autorisé.
ConseilSi une partie de votre lettre de refus n'est jamais claire pour vous, vous pouvez appeler Medicare au 1-800-MEDICARE ou contacter votre compagnie d'assurance pour plus d'informations.
Comment déposer un appel?
Si vous pensez que Medicare a commis une erreur en refusant la couverture, vous avez le droit de faire appel de la décision. Parmi les exemples de cas où vous pourriez souhaiter faire appel, citons une réclamation refusée pour un service, un médicament sur ordonnance, un test ou une procédure que vous jugez médicalement nécessaire.
La manière dont vous déposez un appel dépend souvent de la partie Medicare de la réclamation. Voici un guide rapide indiquant quand et comment soumettre une réclamation:
Si vous avez Medicare Part C et que vous n'êtes pas satisfait de la façon dont votre plan vous a traité pendant le processus d'appel, vous pouvez déposer un grief (plainte) auprès de votre programme national d'assistance à l'assurance maladie.
Lisez attentivement la procédure d’appel de votre plan. Votre lettre de refus comprendra généralement des informations ou même un formulaire que vous pouvez utiliser pour déposer un appel. Remplissez complètement le formulaire, y compris votre numéro de téléphone, et signez votre nom.
Demandez à votre professionnel de la santé de vous aider avec votre appel. Votre fournisseur peut fournir une déclaration expliquant pourquoi la procédure, le test, l'élément, le traitement ou le médicament en question sont médicalement nécessaires. Un fournisseur d'équipement médical peut être en mesure d'envoyer une lettre similaire si nécessaire.
Que puis-je faire d'autre?
Après avoir reçu votre lettre de refus Medicare et décidé de faire appel, votre appel passera généralement par cinq étapes. Ceux-ci inclus:
- Niveau 1: nouvelle détermination (appel) de votre plan
- Niveau 2: examen par une entité d'examen indépendante
- Niveau 3: examen par le Bureau des audiences et des appels de Medicare
- Niveau 4: examen par le Medicare Appeals Council
- Niveau 5: contrôle judiciaire par un tribunal de district fédéral (doit généralement être une réclamation qui dépasse un montant minimum en dollars, qui est de 1670 $ pour 2020)
Il est très important de lire attentivement et de comprendre votre lettre de refus afin d’éviter d’autres refus dans le processus d’appel. Vous pouvez également prendre d'autres mesures pour vous aider à accomplir ceci:
- Relisez les règles de votre plan pour vous assurer que vous les suivez correctement.
- Rassemblez autant de soutien que possible auprès des prestataires ou d'autres membres du personnel médical clé pour étayer votre réclamation.
- Remplissez chaque formulaire aussi soigneusement et exactement que possible. Si nécessaire, demandez à une autre personne de vous aider avec votre réclamation.
À l'avenir, vous pouvez éviter le refus de couverture en demandant une préautorisation à votre compagnie d'assurance ou à Medicare.
Les plats à emporter
- Vous pouvez recevoir une lettre de refus d’assurance-maladie si vous ne suivez pas les règles d’un plan ou si vos prestations sont épuisées.
- Une lettre de refus comprend généralement des informations sur la manière de faire appel d'une décision.
- Faire appel de la décision le plus rapidement possible et avec autant de détails à l'appui que possible peut aider à renverser la décision.
