Alan Arnfield ne cherchait pas la célébrité, mais il a fini par recevoir une grande attention de la presse après avoir récemment participé à une annonce de la Maison Blanche sur de grands changements dans les plafonds de tarification de l'insuline de Medicare.
Le New Yorkais du nord de l'État atteint de diabète de type 2 (T2D) dit qu'il a simplement répondu à un e-mail demandant des commentaires sur les bénéficiaires de Medicare qui luttent pour se payer l'insuline. Cela a conduit à une courte vidéo qui a été diffusée lors d'un briefing du 26 mai 2020 par le président Donald Trump dans la roseraie, dans le cadre de l'annonce d'un nouveau plafond de quote-part d'insuline de 35 $ pour certains plans Medicare à partir de 2021.
Il y a eu beaucoup d'enthousiasme à propos de cette décision marquant la fin de la flambée des prix de l'insuline, qui a conduit à une crise pour de nombreux patients, et même à des décès. Mais bien sûr, ce prix plafond initial est limité à un groupe spécifique de personnes âgées.
«Pour moi, sur le plan de prescription de la partie D de Medicare, cela se traduira par des économies», déclare Arnfield, 68 ans. Mais il est toujours préoccupé par ses deux fils adultes atteints de diabète de type 1 (DT1), qui, bien sûr, ne sont pas éligibles pour le modèle d'épargne senior Medicare Part D mis à jour.
«Nous allons bien et ne nous passons pas de manger, mais il est cher et difficile de payer mes médicaments contre le diabète comme l’insuline. Mais j'ai des questions et je m'inquiète pour tous les autres qui n'ont pas 65 ans. »
Il est vrai que toute nouvelle politique adoptée par Medicare a tendance à inciter les régimes d’assurance privés à emboîter le pas, mais on ne sait pas encore si, ni quand, cela peut se produire dans ce cas.
Étapes de la couverture de Medicare
Le système complexe de couverture Medicare peut être un peu déroutant pour les non-initiés. Tout est sous l'égide des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), et il se compose de plusieurs parties. La partie D, axée sur la prescription, est celle qui a été impactée par cette récente évolution des coûts de l'insuline de Medicare. en conjonction avec l'utilisation d'une pompe à insuline.
Ce que les patients paient dans le cadre de Medicare Part D varie en fonction de leur plan particulier, et beaucoup ont des plans d’assurance complémentaire et secondaire qui ont un impact sur le coût total dont ils sont responsables. Mais essentiellement, il y a quatre étapes principales dans la partie D:
- Pré-déductible: avant de respecter la franchise annuelle, un bénéficiaire de Medicare paie 100%.
- Couverture initiale: après avoir atteint la franchise, un patient fait généralement une simple quote-part par médicament ou service.
- Le soi-disant Donut Hole (alias l'écart de couverture): lorsqu'un patient atteint un certain seuil pour le coût total des médicaments (4020 $ en 2020), il devient alors responsable de 25% du prix du médicament jusqu'à l'étape suivante. Par exemple, si une bouteille d’insuline coûte 300 USD et que vous payez la quote-part de 20 USD de votre forfait pendant la période de couverture initiale, vous serez responsable de payer 75 USD pendant la période du trou de beignet.
- Catastrophique: Finalement, lorsqu'une limite plus élevée est atteinte, un patient quitte le trou du beignet pour entrer dans ce que l'on appelle une «couverture catastrophique», dans laquelle les médicaments sur ordonnance sont couverts à 100%. La plupart des patients atteignent ce stade plus tard dans l'année, en général.
Il est important de noter que ce nouveau plafond de 35 $ de Medicare a un impact sur toutes ces étapes de couverture, ce qui signifie que les patients ne seront pas tenus de payer d'abord la grande franchise ou les coûts souvent plus élevés subis pendant l'étape du «trou de beignet».
Ce graphique de CMS le décompose bien:
Selon les estimations du CMS, les bénéficiaires de Medicare qui utilisent de l'insuline et adhèrent à l'un des plans participants pourraient réaliser des économies moyennes de 446 $ par an, soit 66%.
Une nouvelle étude récemment publiée dans le New England Journal of Medicine sur le coût moyen de l'insuline par an montre que les bénéficiaires de Medicare ont le potentiel d'économiser encore plus.
Cette nouvelle analyse de données montre qu'un plan de prescription de la partie D «typique» en 2019 avait des bénéficiaires de Medicare payer 1 140 $ pour l'année. En comparaison, dans le cadre du nouveau modèle à partir de 2021, les bénéficiaires de Medicare ne devraient pas payer plus de 420 dollars par an en frais personnels pour l'insuline - une économie de plus de 700 dollars par an sur la seule insuline.
Comment obtenir ces nouvelles économies Medicare?
C'est la partie importante: obtenir ces économies n'est pas automatique, c'est facultatif. Les patients doivent donc y prêter attention et s'engager activement.
Les gens devront choisir l'un des nouveaux régimes «améliorés» pour réaliser des économies, qu'il s'agisse d'un régime d'assurance-médicaments autonome ou d'un régime Medicare Advantage avec une couverture facultative pour les médicaments sur ordonnance. Les économies sur les coûts d'insuline ne sont pas incluses dans les plans «de base» de Medicare, qui n'incluent généralement pas les meilleures offres de couverture ou d'épargne pour les ordonnances, mais ont une prime inférieure.
Au moment de l'annonce le 26 mai, 88 assureurs au total avaient accepté de participer avec un total de 1 750 options de régime d'assurance-médicaments différentes.
CMS prévoit de publier plus de détails sur les primes et les coûts de ces plans Medicare spécifiques à partir de septembre 2020, avec des informations finales sur le modèle d'épargne.
Les bénéficiaires pourront s'inscrire pendant la période d'inscription ouverte à Medicare du 15 octobre 2020 au 7 décembre 2020. La couverture de la partie D de ces plans commencerait le 1er janvier 2021.
Qui paie quoi?
Qui prend le relais pour couvrir ces prix réduits? Nous avons fait un effort pour le décomposer:
Actuellement, les promoteurs de plans de la partie D (les organisations fournissant des plans de couverture Medicare) peuvent offrir des médicaments sur ordonnance à un moindre partage des coûts pendant l'écart de couverture du trou de beignet. Mais les sponsors doivent assumer les coûts qui seraient normalement payés par les sociétés pharmaceutiques. Souvent, ces coûts sont répercutés sur les bénéficiaires de Medicare (les patients) sous la forme de primes plus élevées.
Cette nouvelle politique apporte deux changements importants:
- Les sociétés pharmaceutiques - en particulier, Eli Lilly, Novo Nordisk et Sanofi en tant que fabricants d'insuline participants - peuvent continuer à payer leur remise complète sur l'écart de couverture pour les produits, même si un plan Partie D offre un partage des coûts moindre.
- Les plans de la partie D doivent plafonner les coûts de l’insuline à 35 $ pour un mois d’approvisionnement, en appliquant les rabais du fabricant.
Avec le fardeau des coûts transféré aux fabricants, ils paieront environ 250 millions de dollars supplémentaires au cours des 5 années de ce modèle volontaire, selon CMS. Après cette période de 5 ans commençant en 2021, on ne sait pas ce qui se passera ensuite, mais CMS réévaluera probablement s'il doit continuer cette politique ou apporter des modifications.
La PDG de l’American Diabetes Association, Tracey Brown, a assisté à l’annonce présidentielle à la fin du mois de mai, saluant cet effort et notant qu’il s’agit d’une première étape importante, mais que davantage doit être fait.
«C'est un début important», a-t-elle déclaré. «Pendant cette période d'urgence nationale due au COVID-19, nous appelons les décideurs aux niveaux national et fédéral à suspendre tout partage des coûts pour l'insuline et d'autres médicaments. Personne qui a besoin de médicaments ne devrait être obligé de s'en passer pendant cette crise économique et sanitaire sans précédent. »
Limitations et conséquences
Medicare couvre environ 46 millions de personnes, soit 15% de la population américaine. CMS souligne qu'une personne sur trois souffre de diabète et que plus de 3,3 millions de bénéficiaires de Medicare utilisent au moins un type d'insuline.
Mais comme indiqué, ce nouveau modèle est seulement pour un petit nombre de ces bénéficiaires totaux. En effet, bien que cette nouvelle offre d'insuline à 35 $ soit idéale pour certaines personnes, il y a un certain nombre de limites à considérer.
Premièrement, les bénéficiaires pourraient être confrontés à des primes d'assurance-maladie plus élevées. CMS affirme que les primes des plans améliorés pourraient augmenter en conséquence, mais cela dépend de chaque promoteur de plan. Les plans autonomes améliorés ont déjà des primes presque le double des plans de base - 57 $ par mois contre 31 $ par mois. Si cela continue ou augmente, cela pourrait compenser une partie des économies réalisées sur l'insuline ici.
En plus de cela, cette analyse de la Kaiser Family Foundation souligne que le nouveau modèle de paiement de l'insuline n'est pas disponible pour les bénéficiaires de Medicare qui reçoivent déjà des subventions à faible revenu, qui représentent la majorité de ceux qui bénéficient de leurs plans améliorés.
Il est également important de souligner que ce nouveau modèle ne résout pas le problème du «changement non médical», dans lequel les plans obligent essentiellement leurs membres à utiliser des marques de médicaments spécifiques pour des raisons commerciales. Les informations initiales sur ce modèle de plafond de rémunération de 35 $ indiquent que les régimes participants ne sont pas tenus d'offrir aux bénéficiaires de Medicare un choix d'insulines. Cela signifie que les patients pourraient être contraints de changer d'insulines afin de bénéficier du prix plafond, ou faire face à des coûts plus élevés s'ils restent sur une insuline différente.
De plus, cette nouvelle politique est axée sur les personnes âgées de 65 ans et plus. L'assurance-maladie représente une petite partie de la situation dans son ensemble. Il y a beaucoup plus de gens qui ne sont pas sous Medicare et qui ont du mal à se payer l’insuline.
Tester les eaux
Notez qu'il s'agit d'un programme pilote, en un sens. CMS dit qu'il examinera comment cela fonctionne à partir de 2021 et déterminera si des changements sont nécessaires au fil du temps.
L'administrateur du CMS, Seema Verma, a également déclaré lors de l'annonce: «Si cela se passe bien, nous allons l'étendre à d'autres médicaments. Nous commençons par l’insuline, mais en fonction des progrès, nous envisagerons d’offrir cette flexibilité aux fabricants et les plans avec d’autres médicaments, en fonction des résultats. Nous pensons que cela crée une fondation et une plate-forme pour résoudre les problèmes, certains des problèmes que nous avons dans les plans de la partie D. »
La bonne nouvelle est que si Medicare décide de continuer avec cette insuline à faible coût, les assureurs privés pourraient bien emboîter le pas.
L’histoire d’un homme: attentes et préoccupations
Arnfield, qui vit avec le diabète de type 2 depuis une décennie maintenant, est convaincu que le nouveau modèle d'épargne pour les aînés lui permettra de réaliser des économies.
Il vérifie généralement son taux de glucose plusieurs fois par jour avec un test au doigt, plutôt qu'avec un glucomètre continu (CGM), et se décrit comme très résistant à l'insuline. Il prend trois médicaments antidiabétiques différents: l'insuline de repas Humalog, l'insuline à action prolongée Toujeo, ainsi que le médicament oral pour le DT2 Ozempic. Ce dernier est le plus cher à 195 $ par mois, tandis que les insulines peuvent totaliser près de 100 $ par mois dans le cadre de son plan actuel.
Tout cela s'ajoute à sa franchise standard de 435 $, ainsi qu'à la prime mensuelle de 89 $ qu'il paie pour son plan Medicare.
Réduire de moitié le coût mensuel des médicaments de 400 $ serait une aide importante pour sa famille, sans parler de sa capacité à contourner la franchise standard généralement attachée à l'insuline, dit Arnfield.
«C'est difficile», dit-il, en particulier lorsqu'il s'agit de combler l'écart de couverture des trous de beignet qui entraîne des coûts plus élevés.
Il n’est pas non plus étranger au diabète au-delà de son propre DT2, car ses deux fils vivent tous les deux avec le diabète de type 1: son aîné, maintenant âgé de 44 ans, et son plus jeune, maintenant âgé de 19 ans, ont tous deux été diagnostiqués comme des enfants. Ce dernier, actuellement en première année d'université, est sous Medicaid et Arnfield s'inquiète pour lui alors qu'il poursuit ses études supérieures et entre sur le marché du travail post-universitaire où il sera obligé de payer des coûts exorbitants pour l'insuline.
Aujourd'hui âgé de 68 ans, Arnfield a passé trois décennies à travailler pour IBM avant de prendre sa retraite en 2015 et de commencer une nouvelle carrière dans le courtage immobilier avec sa femme, dans le nord de l'État de New York. Alors qu'ils essaient de rendre leurs revenus aussi stables que possible, le marché immobilier est imprévisible.
«Nous travaillons dur, mais c’est incertain. Avec mes ordonnances coûteuses, je me demande combien de temps je pourrai suivre le rythme de mes biens immobiliers. Je travaille 8 heures par jour maintenant et je ne peux pas ralentir, même si j'aimerais le faire à un moment donné. Je m'inquiète de savoir combien de temps je pourrai suivre ce rythme tout en étant capable de tout payer. »
En ce qui concerne l’annonce de la Maison Blanche, Arnfield a déclaré qu’il avait reçu un e-mail de l’Association of Mature American Citizens (AMAC) sollicitant les histoires des membres sur les coûts du diabète et le prix de l’insuline. Il a répondu et a recruté son fils technicien du DT1 pour l'aider à enregistrer une vidéo de 30 secondes.
Il a envoyé cela et n'y a pas beaucoup réfléchi - jusqu'à ce que la Maison-Blanche ait entendu dire que la Maison Blanche aimait sa vidéo et voulait la présenter dans l'annonce à venir. Arnfield a aimé regarder ses «30 secondes de gloire» en direct et se moque de la façon dont il a ensuite reçu des messages et des appels de personnes dans les entreprises américaines auxquelles il n'avait pas parlé pendant ses années.
Depuis l'annonce, Arnfield a déclaré qu'il n'avait plus entendu parler de la Maison Blanche ou du CMS sur ce à quoi s'attendre à l'avenir. Tout cela le fera certainement étudier de plus près que d'habitude ses options de régime Medicare, une fois que l'inscription ouverte commencera à la fin de 2020.
Même avec cette nouvelle politique d'insuline moins chère, il reste préoccupé par les questions sans réponse: comment les primes seront-elles affectées? Et les personnes non-Medicare verront-elles des prix de l'insuline plus élevés en conséquence?
"Bien sûr, cela équivaut à des économies pour moi, mais c'est spécifique à la partie D ... il y a beaucoup de gens qui n'ont pas 65 ans, mais qui sont dans une situation désespérée", a-t-il déclaré. «Je m'inquiète pour tout le monde, y compris pour mon fils de type 1 à l'université.Et eux? Nous ne pouvons pas perdre cela de vue. "
Impact sur le marché
Ceux qui sont en première ligne qui vendent des régimes d'assurance-maladie aux bénéficiaires disent que le nouveau plafond de quote-part de 35 $ les aidera, même avec ses limites.
Le plan de santé à but non lucratif SCAN, qui se concentre sur les personnes âgées et est l'un des plus grands plans Medicare Advantage du pays, affirme que ce nouveau modèle est un pas important dans la bonne direction pour réduire les prix des médicaments sur ordonnance et les ceux de 65 ans et plus. Près de 10% des membres de l’organisation sont diabétiques et prennent de l’insuline, selon Sharon Jhawar, directrice de la pharmacie du SCAN. Alors que CMS donne plus de détails sur les plans améliorés, SCAN prévoit de les commercialiser en conséquence et de partager les détails pour ceux qui pourraient être intéressés.
Chez AscellaHealth, qui offre des services commerciaux, Medicare et Medicaid, le président et chef de la direction, Dea Belazi, déclare que cela offrira un nouveau choix précieux à certaines personnes pour économiser de l'argent.
«Il est possible que ce coût supplémentaire pour les plans se traduise par des primes plus élevées, mais en raison de la nature de l'avantage, les primes initiales pour ces plans 2021 sont susceptibles d'être compétitives sur le marché», a déclaré Belazi. «Le potentiel réside dans une meilleure gestion du diabète et une amélioration de l’abordabilité et de l’accès à l’insuline afin de réduire le coût global des soins de santé du bénéficiaire et les primes qui en découlent.»
Côté drame et critique
Cette annonce n’a pas échappé aux critiques et aux critiques, étant donné l’époque dans laquelle nous vivons.
Pour commencer, certains considèrent cela comme une manœuvre politique du président Trump, visant à courtiser le vote des hauts dirigeants avant la prochaine élection présidentielle de 2020.
Et puis il y a la désinformation que Trump a propagée avec son commentaire bizarre: «Je n'utilise pas d'insuline. Dois-je l'être? Hein? Je n'avais jamais pensé à ça." Il n'y a aucune preuve qu'il soit touché par le diabète ou qu'il aurait besoin d'envisager de prendre de l'insuline, qui peut être mortelle pour ceux qui n'en ont pas besoin.
Fondamentalement, il a minimisé l'importance de ce médicament vital, ce qui en fait un autre choix de style de vie pour les personnes soucieuses de leur santé, comme choisir de prendre une vitamine. Cela ajoute potentiellement à la stigmatisation et à la confusion qui existent à propos du diabète dans le monde.
Ces lignes de côté sont malheureuses, car au niveau de base, il s'agit d'un jalon pour les personnes atteintes de diabète: ce changement de politique de Medicare sur la tarification de l'insuline est un énorme pas dans la bonne direction.
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