Que signifie le montant approuvé par Medicare?

Si vous êtes inscrit à un plan Medicare, vous avez peut-être rencontré le terme «montant approuvé par Medicare». Le montant approuvé par Medicare est le montant que Medicare paie à votre fournisseur pour vos services médicaux.

Étant donné que Medicare Part A a sa propre structure de prix en place, ce montant approuvé se réfère généralement à la plupart des services Medicare Part B.

Dans cet article, nous allons explorer ce que signifie le montant approuvé par Medicare et il prend en compte ce que vous paierez pour les soins médicaux.

Quel est le montant approuvé par Medicare?

Pour comprendre exactement à quoi se réfère le montant approuvé par Medicare, il est important de comprendre également la différence entre les différents types de prestataires de Medicare.

Fournisseur participant

Un fournisseur participant accepte une cession pour Medicare. Cela signifie qu'ils sont contractés pour accepter le montant que Medicare a fixé pour vos services de santé. Le fournisseur facturera Medicare pour vos services et ne vous facturera que le montant de la franchise et de la coassurance spécifiés par votre plan.

Le montant approuvé par Medicare peut être inférieur à ce que le fournisseur participant facturerait normalement. Cependant, lorsque le fournisseur accepte la cession, il accepte de prendre ce montant comme paiement intégral des services.

Fournisseur non participant

Un fournisseur non participant accepte la cession de certains services Medicare, mais pas tous. Les fournisseurs non participants peuvent ne pas offrir de rabais sur les services comme le font les fournisseurs participants. Même si le fournisseur facture plus tard Medicare pour vos services couverts, vous devrez peut-être toujours le montant total à l'avance.

Si vous utilisez un fournisseur non participant, il peut vous facturer la différence entre ses frais de service normaux et le montant approuvé par Medicare. Ce coût est appelé «frais excédentaire» et ne peut représenter que 15% supplémentaires du montant approuvé par Medicare.

Quand Medicare paie-t-il?

Alors, quand Medicare paie-t-il ce montant approuvé pour vos services?

Medicare fonctionne de la même manière que l'assurance privée, ce qui signifie qu'elle ne paie les services médicaux qu'une fois que vos franchises ont été respectées. Vos frais de franchise Medicare dépendront du type de plan Medicare auquel vous êtes inscrit.

Si vous disposez de Medicare d'origine, vous devrez la franchise Medicare Part A de 1 484 $ par période de prestations et la franchise Medicare Part B de 203 $ par an. Si vous bénéficiez de Medicare Advantage (partie C), vous pouvez bénéficier d'une franchise dans le réseau, d'une franchise hors réseau et d'une franchise d'assurance-médicaments, selon votre plan.

Vos services approuvés par Medicare dépendent également du type de couverture Medicare dont vous disposez. Par exemple:

• Medicare Part A vous couvre pour les services hospitaliers.
• Medicare Part B vous couvre pour les services médicaux ambulatoires.
• Medicare Advantage couvre les services fournis par les parties A et B de Medicare, ainsi que les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires, la vision, l'audition et d'autres avantages pour la santé.
• Medicare Part D couvre vos médicaments sur ordonnance.

Quel que soit le type de plan Medicare auquel vous souscrivez, vous pouvez utiliser l’outil de couverture de Medicare pour savoir si votre plan couvre un service, un test ou un élément spécifique. Voici quelques-uns des services approuvés par Medicare les plus courants:

• mammographies
• chimiothérapie
• dépistages cardiovasculaires
• chirurgie bariatrique
• thérapie physique
• équipement médical durable

Si vous souhaitez connaître le montant approuvé par Medicare pour ces services spécifiques, tels que la chimiothérapie ou la chirurgie bariatrique, parlez directement à votre fournisseur.

Montant approuvé par Medicare et partie A

Medicare Part A a une grille tarifaire distincte pour l'hospitalisation. Ces coûts entrent en jeu une fois que la franchise de 1 484 $ a été atteinte et sont basés sur le nombre de jours que vous passez à l'hôpital.

Voici les montants pour 2021, qui s'appliquent pour chaque période de prestations:

• Coassurance de 0 $ pour les jours 1 à 60
• Coassurance de 371 $ par jour pour les jours 61 à 90
• 742 $ de coassurance par jour de réserve à vie pour les jours 91 et au-delà
• 100% des coûts une fois que vos jours de réserve à vie ont été épuisés

Medicare paiera tous les coûts approuvés au-dessus de vos montants de coassurance jusqu'à ce que vous manquiez de jours de réserve à vie.

Montant approuvé par Medicare et partie B

Une fois que vous avez atteint votre franchise de la partie B, Medicare paiera sa part du montant approuvé. Cependant, en vertu de la partie B, vous devez toujours 20% du montant approuvé par Medicare pour tous les articles et services couverts.

Questions que vous pouvez poser à votre médecin qui peuvent aider à réduire les coûts

Vous pouvez économiser de l'argent sur vos coûts approuvés par Medicare en posant les questions suivantes à votre médecin avant de recevoir des services:

• Êtes-vous un fournisseur participant? Assurez-vous que votre fournisseur participe à Medicare a accepté d'accepter la cession.
• Facturez-vous des frais supplémentaires pour vos services? La visite de prestataires non participants qui facturent des frais excédentaires peut augmenter vos frais médicaux.
• Êtes-vous un fournisseur en réseau ou hors réseau pour mon plan? Si vous êtes inscrit à un plan PPO ou HMO Medicare Advantage, vos services pourraient être plus chers si vous vous adressez à des fournisseurs hors réseau.
• Offrez-vous des remises ou des incitations pour vos services? La plupart des plans Medicare Advantage sont vendus par de plus grandes compagnies d'assurance et peuvent offrir des incitations supplémentaires à utiliser leurs centres médicaux préférés.

Montant approuvé par Medicare et Medigap

Les plans Medigap peuvent être bénéfiques pour les personnes qui ont besoin d'aide pour payer les frais de Medicare, tels que les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Mais saviez-vous que certaines polices Medigap aident également à couvrir le coût des services au-delà de votre montant approuvé par Medicare?

Lorsqu'un fournisseur non participant rend des services qui coûtent plus cher que le montant approuvé par Medicare, il peut vous facturer le montant excédentaire. Ces frais supplémentaires peuvent coûter jusqu'à 15% supplémentaires du montant approuvé par Medicare. Si vous avez un plan Medigap, ce montant peut être inclus dans votre couverture.

Tous les plans Medigap n'offrent pas cette couverture: seuls les plans F et G le font. Cependant, le plan Medigap F n'est plus ouvert aux bénéficiaires qui sont devenus éligibles à Medicare après le 1er janvier 2020. Si vous êtes déjà inscrit à ce plan, vous pouvez continuer à l'utiliser, sinon vous devrez vous inscrire au plan G pour couvrir ces frais excédentaires.

Comment savoir quel est le montant approuvé par Medicare pour un service?

La première étape pour déterminer votre montant approuvé par Medicare consiste à vous assurer que votre médecin ou votre fournisseur accepte la cession. Vous pouvez utiliser l'outil de recherche de médecin de Medicare pour vérifier.

Si votre fournisseur accepte l'attribution, l'étape suivante consiste à vous assurer qu'il est un fournisseur participant. S'il s'agit d'un fournisseur non participant, il peut quand même accepter la cession de certains services. Cependant, ils peuvent vous facturer jusqu'à 15% supplémentaires du montant approuvé par Medicare pour ces services.

Enfin, la meilleure façon de déterminer le montant approuvé par Medicare pour un service est de demander directement à votre fournisseur. Ils peuvent vous donner toutes les informations dont vous avez besoin en fonction des services que vous souhaitez recevoir.

Les plats à emporter

Le montant approuvé par Medicare est le montant que Medicare a accepté de payer pour vos services. Ce montant peut varier en fonction des services que vous recherchez et de la personne auprès de laquelle vous les recherchez.

Le recours à un fournisseur participant à Medicare peut vous aider à réduire vos frais remboursables par Medicare.

L'adhésion à une politique Medigap peut également aider à couvrir certains des coûts supplémentaires auxquels vous pourriez être confronté pour l'utilisation de fournisseurs non participants.

Pour savoir exactement quels sont vos coûts approuvés par Medicare, contactez directement votre fournisseur pour plus de détails.

Cet article a été mis à jour le 20 novembre 2020 pour refléter les informations de Medicare 2021.