- La prise en charge de la sclérose en plaques implique souvent des médicaments, des thérapies et d'autres traitements.
- Medicare couvrira bon nombre de ces traitements.
- Différents traitements peuvent être couverts par différentes parties de Medicare.
- Medicare ne couvre jamais les traitements expérimentaux.
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique chronique qui touche près d'un million d'adultes aux États-Unis. Si vous ou un de vos proches avez la SP et êtes éligible à Medicare, bon nombre de vos frais seront couverts.
Medicare couvre les médicaments, la physiothérapie et l’ergothérapie, les séjours à l’hôpital, les visites chez le médecin, les chirurgies dont vous pourriez avoir besoin et le matériel médical. Vos coûts et votre couverture dépendront du type de plan Medicare auquel vous êtes inscrit et des services médicalement nécessaires à votre situation.
Quelles parties de Medicare couvrent les traitements de la SEP?
Comme vous le savez peut-être, Medicare comprend plusieurs parties (A, B, C et D) qui fournissent différents aspects de la couverture médicale. Mais il peut être déroutant d'essayer de comprendre ce que couvre chaque partie, surtout si vous traitez une maladie chronique comme la SP.
Savoir ce que chaque partie couvrira pour votre traitement contre la SEP peut vous aider à savoir à quoi vous attendre lorsque vous gérez votre santé.
Partie A
Medicare Part A est une assurance hospitalisation. Il couvre les séjours hospitaliers dans les hôpitaux et les soins palliatifs. Il fournit également des soins qualifiés limités à votre domicile et de courts séjours dans des établissements de soins infirmiers qualifiés.
La partie A couvre tous les traitements que vous recevez pendant votre admission dans un établissement, y compris les thérapies et les médicaments.
Partie B
Medicare Part B est une assurance médicale. Avec la partie A, il constitue ce que l'on appelle l'assurance-maladie d'origine.
La partie B couvre un large éventail de services dont vous pourriez avoir besoin lors de la gestion de la SP, notamment:
- visites de médecins
- thérapie physique
- ergothérapie
- orthophonie
- Services de conseil
- matériel médical à utiliser à la maison
- tests de laboratoire
- IRM
- les médicaments que vous recevez dans un cabinet médical
Partie C
Medicare Part C est également connu sous le nom de Medicare Advantage. Lorsque vous avez la partie C, vous achetez un plan auprès d'une compagnie d'assurance privée qui conclut un contrat avec Medicare.
Votre plan Medicare Advantage remplace le Medicare original (parties A et B) et doit couvrir tous les mêmes services que Medicare original.
Certains plans couvrent également des services supplémentaires. Par exemple, votre régime de la partie C pourrait également couvrir les médicaments sur ordonnance.
La plupart des plans fonctionnent avec un réseau de fournisseurs. Pour bénéficier d'une couverture complète, vous devrez faire appel à des pharmacies, des médecins et d'autres fournisseurs du réseau du plan.
Partie D
Medicare Part D offre une couverture pour les médicaments sur ordonnance, y compris les médicaments que vous pourriez prendre pour gérer votre SEP.
L'assurance-maladie d'origine ne couvre pas les médicaments, sauf si vous les recevez dans un établissement ou chez un médecin. Ainsi, vous pouvez acheter un plan Partie D pour compléter votre couverture initiale de Medicare.
Les plans de la partie D ont ce que l'on appelle un formulaire. Voici une liste de médicaments couverts par le régime. S'il y a deux médicaments qui peuvent traiter les mêmes conditions, un formulaire pourrait ne couvrir qu'un seul d'entre eux. Le coût des médicaments inscrits au formulaire dépend souvent du niveau de prix auquel ils appartiennent.
Medigap
Les plans Medigap sont conçus pour couvrir certains des frais que vous payez avec Medicare. Ces plans peuvent vous faire économiser des coûts initiaux, tels que:
- franchises
- coassurance
- copays
Quels médicaments, services et traitements spécifiques pour la SP sont couverts?
La prise en charge de la SEP nécessite souvent un plan de traitement en plusieurs parties. Medicare vous aidera à couvrir le coût de bon nombre de ces traitements, à condition qu’ils soient considérés comme médicalement nécessaires dans votre situation.
Médicaments
La FDA a approuvé plusieurs médicaments pour la SP. En fonction de vos symptômes et de la progression de votre SEP, des médicaments pourraient vous être prescrits dans l'un des trois buts suivants:
- Ralentir l'évolution de la maladie. Ces médicaments sont utilisés pour ralentir la progression de la SP. Vous pouvez prendre ces médicaments sous forme de pilule, d'injection ou de perfusion. Les médicaments courants de ce groupe comprennent l'interféron bêta-1a (Avonex, Rebif, Plegridy), l'interféron bêta-1b (Betaseron, Extavia), l'acétate de glatiramère (Copaxone), le fingolimod (Gilenya) et l'ocrelizumab (Ocrevus).
- Traiter les rechutes. De nombreuses rechutes de SEP se résolvent d'elles-mêmes. Lors d'une rechute sévère, votre médecin peut vous prescrire des médicaments à forte dose tels que la méthylprednisolone (Solu-Medrol), la prednisone (Deltasone) ou l'ACTH (H.P. Acthar Gel) pour vous aider à la gérer.
- Gérer les symptômes. Toutes les personnes atteintes de SP ne présentent pas les mêmes symptômes, de sorte que les médicaments dont vous aurez besoin dépendront de votre expérience spécifique. Les médicaments peuvent aider à gérer des symptômes tels que la perte de contrôle de la vessie, les infections de la vessie, la perte de contrôle intestinal, la dépression, la douleur, la fatigue, les problèmes sexuels, les étourdissements et les tremblements.
La couverture Medicare pour l'un de ces médicaments dépendra de l'endroit où vous les recevez.
Par exemple, si vous recevez de la prednisone à l'hôpital pendant une rechute, elle sera couverte par la partie A. Si vous prenez des médicaments quotidiens à la maison pour gérer vos symptômes ou ralentir la progression de votre SEP, vous aurez besoin d'une partie D ou plan de la partie C pour la couverture.
Prestations de service
Tout comme les médicaments que vous pourriez prendre pour les symptômes, les services dont vous aurez besoin dépendront de la progression, de la gravité et des symptômes spécifiques de votre SEP.
En fonction de vos besoins, votre médecin pourrait vous recommander:
- Thérapie physique. Medicare couvrira toute thérapie physique médicalement nécessaire. Cela signifie que la thérapie doit être utilisée pour traiter vos symptômes. Cela pourrait inclure une thérapie pour réduire la douleur, améliorer l'équilibre ou renforcer la force.
- Ergothérapie. Medicare couvrira également toute ergothérapie médicalement nécessaire. L'ergothérapie peut vous aider à apprendre ou à réapprendre à faire des tâches quotidiennes, comme prendre une douche ou manger, à mesure que votre maladie progresse.
- Orthophonie. Vous pouvez obtenir une couverture pour l'orthophonie pour tous les symptômes qui pourraient vous empêcher de communiquer, de manger ou d'avaler.
- Counseling en santé mentale. La dépression et d'autres problèmes de santé mentale sont très courants chez les personnes atteintes de SP. Medicare couvrira les visites avec des professionnels de la santé mentale dans le cadre de votre plan de traitement.
En règle générale, Medicare couvrira ces services dans la partie B, à moins que vous ne les receviez pendant votre hospitalisation.
Par exemple, si vous recevez une thérapie physique pour votre SP tout en restant dans un établissement de soins infirmiers qualifié, la partie A couvrirait les frais. Étant donné que les plans Medicare Advantage couvrent au moins autant que Medicare d'origine, ces services sont également couverts par tous les plans de la partie C.
Équipement médical
La partie B couvrira l'équipement médical durable (DME) que vous utilisez dans votre maison. Ce DME doit être considéré comme médicalement nécessaire et comprend une gamme d'éléments dont vous pourriez avoir besoin pour gérer votre SP, notamment:
- cannes
- marcheurs
- scooters de mobilité
- fauteuils roulants
- sièges de toilette surélevés ou toilettes portables
- les surfaces de support réduisant la pression, telles que les coussins ou les matelas
Le tableau suivant résume la manière dont chacun des traitements dont nous avons discuté est couvert par Medicare:
Qu'est-ce qui n'est pas couvert?
Medicare ne couvre pas tout ce dont vous pourriez avoir besoin pour traiter votre SEP. Étant donné que l’évolution de la SP varie d’une personne à l’autre, vous pourriez rencontrer des problèmes qui ne sont pas couverts. Les exemples courants incluent:
- Traitements expérimentaux. Medicare ne couvre pas les traitements qui n’ont pas été approuvés par la FDA pour traiter la SP. Par exemple, la thérapie par cellules souches est étudiée comme traitement de la SEP, mais elle n’a pas été approuvée par la FDA. Puisqu'il n'est pas approuvé, Medicare ne le couvrira pas.
- Soins de longue durée. Medicare ne couvre pas les soins de longue durée dans les maisons de retraite ou d’autres établissements. La partie A couvre les séjours de courte durée allant jusqu'à 60 jours, pour autant qu'ils soient médicalement nécessaires. Medicare ne paiera pas pour que vous restiez de façon permanente dans un établissement de soins infirmiers ou que vous ayez une aide à long terme à domicile.
- Médicaments à domicile. Vous aurez besoin d'un plan Partie D ou Medicare Advantage pour couvrir tous les médicaments contre la SP à domicile. L'assurance-maladie d'origine ne couvre pas les médicaments à moins que vous ne les receviez dans un hôpital, un cabinet médical ou un autre établissement de santé.
Quels frais dois-je m'attendre à payer?
Vos coûts pour le traitement de la SEP dépendront des éléments de Medicare que vous utilisez et des thérapies que vous recevez.
Coûts de la partie A
La plupart des gens reçoivent la partie A sans prime mensuelle. Mais vous devrez payer une franchise avant que la couverture de la partie A entre en vigueur. En 2020, la franchise de la partie A est de 1 408 $.
Une fois que vous avez payé la franchise, Medicare Part A couvrira 100% de vos coûts pendant les 60 premiers jours de traitement hospitalier. Des jours 61 à 90, vous paierez 352 $ de coassurance par jour. Après le 90e jour, vous paierez 704 $ par jour en coassurance jusqu'à ce que vous ayez épuisé vos 60 jours de réserve à vie.
Les frais de franchise et de coassurance s'appliquent pour chaque période de prestations. Une période de prestations commence le jour de votre admission en tant que patient hospitalisé et se termine lorsque vous n’avez pas reçu de soins pendant 60 jours. Vous pouvez avoir plusieurs périodes de prestations au cours d'une même année.
Coûts de la partie B
Vous paierez une prime mensuelle pour la partie B. En 2020, la prime de la partie B est de 144,60 $.
Vous devrez également payer la franchise de la partie B de 198 $ avant le début de votre couverture. Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous serez responsable de la coassurance, qui correspond à 20% du montant approuvé par Medicare pour la plupart des services couverts.
Coûts de la partie C
Vos coûts de la partie C dépendront du plan que vous choisissez. Tous les plans ne sont pas disponibles dans tous les États. Vous pouvez acheter un plan dans votre région sur le site Web de Medicare. Le plan que vous choisissez déterminera vos franchises, copay, coassurance et primes. Consultez les plans de votre région pour connaître les prix et les services spécifiques couverts.
Coûts de la partie D
Tout comme pour la partie C, vos coûts dépendront du plan que vous choisissez. La prime du bénéficiaire de base nationale pour la partie D est de 32,74 $ en 2020. Vous pourriez également avoir une franchise ou des quotes-parts.
Vous pouvez rechercher des plans dans votre région en utilisant le site Web de Medicare. Vérifiez le formulaire de chaque régime pour vous assurer que tous les médicaments dont vous avez besoin sont couverts. Pour réduire vos coûts, vous pouvez demander à votre médecin s'il est possible de passer à la version générique de tout médicament de marque coûteux.
Coûts de Medigap
Vous devrez payer une prime pour les plans Medigap. Ces primes ont tendance à être plus chères que celles de Medicare Advantage ou de la partie D.
Mais les plans Medigap peuvent vous aider à réduire considérablement vos dépenses personnelles. Selon le plan que vous choisissez, Medigap peut couvrir vos montants de coassurance, la prime de la partie A, etc.
Donc, si vous comptez utiliser de nombreux services de Medicare pour gérer une maladie comme la SP, un plan Medigap pourrait vous faire économiser de l’argent à long terme. Vous pouvez comparer les plans de votre région pour voir lesquels correspondent à votre budget et à vos besoins en matière de soins de santé.
Qu'est-ce que la SP?
La SP est une maladie qui affecte votre système nerveux central. Les dommages à votre système nerveux central affectent la communication entre votre cerveau, votre moelle épinière et le reste de votre corps.
La cause de la SEP est inconnue et les symptômes varient selon les personnes touchées. Il est courant d’être diagnostiqué entre 20 et 50 ans, mais vous pouvez être diagnostiqué à n’importe quel âge.
La SP peut causer des difficultés à marcher et à faire d'autres mouvements, mais la plupart des gens ne se retrouvent pas avec la paralysie. En fait, les deux tiers des personnes atteintes de SP peuvent continuer à marcher.
Bien que la SP en elle-même ne soit pas ce que nous considérons habituellement comme une maladie mortelle, votre espérance de vie peut être inférieure de 7 ans à celle des personnes non atteintes de SP.
Il existe quatre types distincts de SEP:
- Syndrome cliniquement isolé (CIS). Le CIS est un épisode neurologique sévère qui dure au moins 24 heures. Ce ne sont pas toutes les personnes atteintes de SIC qui auront la SP. Vous êtes plus susceptible de développer une SEP après un CIS si vous avez une lésion cérébrale détectée par une IRM.
- MS récurrente-rémittente (RRMS). Le RRMS est le type de SP le plus courant. Elle affecte 85% des personnes diagnostiquées avec la SEP et implique des cycles clairs ou des rechutes où la SEP s'aggrave, suivies d'une rémission sans progression de la maladie.
- MS progressive secondaire (SPMS). Un diagnostic de SPMS suit généralement un diagnostic de RRMS. Dans le SPMS, la maladie s'aggrave sans épisodes de rechute. Des rechutes occasionnelles et des périodes de stabilité peuvent encore se produire.
- MS progressive primaire (PPMS). Environ 10 à 15 pour cent des personnes atteintes de SEP souffrent de SPPP. Dans le PPMS, il y a une progression régulière des symptômes sans rechute ni période de rémission.
Vivre avec la SP
Les symptômes de la SP varient d'une personne à l'autre, mais peuvent inclure:
- fatigue
- engourdissement
- Vision floue
- Mauvaise coordination
- la douleur
- dépression
- tremblements
- changements de discours
- faible désir sexuel
- difficulté à avaler
- paralysie
Le traitement de votre SEP dépendra de vos symptômes, de votre type et de votre état de santé général. Vous pouvez combiner différentes thérapies avec les conseils de votre médecin pour un plan de traitement complet.
Trouvez une communauté qui se soucie
Vous n’avez pas à subir la SEP seule. Avec l'application gratuite MS Healthline, vous pouvez rejoindre un groupe et participer à des discussions en direct, être jumelé avec des membres de la communauté pour vous faire de nouveaux amis et rester au courant des dernières nouvelles et recherches sur la SEP.
L'application est disponible au téléchargement depuis l'App Store et Google Play.
Les plats à emporter
La SEP est une maladie chronique et la prise en charge implique souvent des thérapies, des visites chez le médecin, des tests et des médicaments.Medicare peut vous aider à payer certains de ces coûts.
Différentes parties de Medicare couvriront différentes options de traitement. Par exemple, votre couverture de la partie A couvrira les séjours à l'hôpital, tandis que votre couverture de la partie B couvrira les visites chez le médecin et l'équipement médical. Votre couverture de la partie D couvrira les médicaments nécessaires à emporter à la maison.
Si vous avez un plan Medicare Advantage, vous recevrez une couverture égale à la couverture des parties A, B et D combinées.
