Medtronic et UnitedHealthcare font un accord sur le diabète Deja Vu

C’est déjà vu pour la communauté du diabète.

Tout comme ils l'ont fait il y a près de trois ans, Medtronic Diabetes et UnitedHealthcare ont annoncé un nouvel accord qui fait de cette marque de pompe à insuline - et du système hybride en boucle fermée Minimed 670G en particulier - la «pompe sous garantie préférée» pour les personnes souffrant de CSU. assurance obtenant une pompe pour la première fois. Cela reflète ce que les deux sociétés ont fait en mai 2016 pour les adultes, maintenant que le 670G (l'été dernier) a obtenu l'approbation de la FDA pour une utilisation chez les enfants dès l'âge de 7 ans.

Cette révision de la politique est entrée en vigueur le 1er février 2019, insérée dans la page 10 d'une mise à jour de la politique de 59 pages envoyée au réseau de la CSU et aux professionnels de la santé. Bien que la nouvelle politique ne coupe pas techniquement l'accès à d'autres marques, elle devrait avoir cet effet pratique, tout comme la population de 18 ans et plus l'a connu ces dernières années. Beaucoup de membres de la D-Community disent que leur choix leur a été enlevé, parce que l'assureur ou les représentants de la pompe ont fortement poussé la marque préférée, ou un médecin n'a pas été disposé à passer le temps supplémentaire nécessaire pour se battre pour un appareil de marque différente malgré les souhaits du patient.

Les deux sociétés soulignent que les clients assurés qui utilisent actuellement des pompes non Medtronic peuvent conserver leur garantie existante et continueront d'être couverts - et que tout membre individuel qui souhaite un appareil non Medtronic peut passer par un processus d'examen clinique de la CSU, et si approuvé, peut garantir une couverture réseau pour cette autre pompe.

Les organisations de défense de la FRDJ et de Beyond Type 1 ont répondu dans les jours suivant l'annonce, publiant des lettres d'opposition fortement formulées qui décrivent cela comme «un pas en arrière inacceptable» sur le choix - exhortant la CSU non seulement à changer d'avis maintenant, mais à montrer une réponse coordonnée dans l'espoir que d'autres assureurs ne suivront pas ce mouvement de marque de pompe préférée. Nous nous demandons ce qui sera différent cette fois, étant donné que peu de choses ont changé après les manifestations de la première fois.

Voici ce que vous devez savoir:

• Cette politique s'applique uniquement aux pompes à insuline traditionnelles. Elle ne s’applique pas à l’OmniPod d’Insulet, qui est la seule pompe tubeless sur le marché pour laquelle l’UHC a ajouté une couverture l’année dernière.

• Les fournitures pour les pompes existantes sous garantie ne seront pas affectées, ce qui signifie que vous pouvez toujours en théorie obtenir les fournitures nécessaires pour votre pompe non-MedT tant qu'elle reste sous garantie et fonctionne (essentiellement Tandem, puisque les pompes Roche et Animas ont été mis sur les tablettes et les fournitures sont désormais acheminées via MedT). Cependant, une fois qu'il est temps pour une nouvelle pompe à insuline, tous les paris sont ouverts.

• Des exceptions peuvent être faites. La politique stipule que les patients peuvent toujours bénéficier d'une couverture pour les pompes non-Medtronic au cas par cas, déterminé par un ensemble d'indications cliniques à déterminer que nous n'avons encore vu nulle part. Si une exception est accordée, le membre peut obtenir une couverture sous garantie pour cette pompe non Medtronic par l'intermédiaire d'un distributeur en réseau (ce qui signifie que cela ne représenterait pas nécessairement un coût plus élevé, mais comme les plans d'assurance varient selon chaque transporteur, il reste à être vu).

• Il semble que le seul moyen pour les patients de se battre pour la pompe de leur choix est de travailler avec leur médecin pour montrer des preuves de «critiques cliniques» indiquant qu'une pompe autre que Medtronic est nécessaire.

Voici où le caoutchouc rencontre la route, les amis. Bien sûr, il peut y avoir des exceptions limitées que la CSU et Medtronic peuvent indiquer comme preuve que l’accès n’est pas limité. Mais c’est malhonnête, que ce soit intentionnellement ou de manière sourde, car ce n’est pas ainsi que l’accès des patients fonctionne dans le monde réel.

Dans le monde réel, les patients font face à des obstacles importants:

• Les représentants des compagnies d'assurance dans les centres d'appels disent souvent aux gens que les pompes Medtronic sont les seules couvertes, sans mentionner l'option de mener techniquement une bataille pour obtenir un appareil différent. Les distributeurs tiers le font également. Ils savent que la plupart des gens prendront le terme «aucune couverture» pour argent comptant et abandonneront.

• Les représentants commerciaux des sociétés de pompage sont souvent agressifs et ignoreront également ce détail. Cela est vrai à la fois pour les représentants de Medtronic et pour les représentants d'autres entreprises qui, au cours des trois dernières années, ont simplement mis fin aux conversations lorsqu'ils découvrent qu'un nouveau pompeur potentiel est couvert par la CSU.

• Les médecins, les endos et les cliniques ne sont souvent pas disposés ou capables de passer par les obstacles supplémentaires pour obtenir une couverture d'assurance pour un appareil non préféré. Il s'agit malheureusement d'une tendance croissante, car davantage de professionnels de la santé (HCP) n'ont tout simplement pas le temps de passer à la paperasse et aux tracas supplémentaires, au milieu de leur propre remboursement décroissant de la part des payeurs.

En conséquence de tout cela, l'effet net de cette politique de CSU - et vraiment de tout accord «préféré» - est que notre accès est limité et que le choix nous est enlevé. Ces entreprises manipulent essentiellement le marché pour éliminer la concurrence et le choix des clients de manière cartel - et ce n’est PAS OK.

UHC et POV de Medtronic

Fait intéressant, avant que cela ne soit annoncé le 1er février, Medtronic et UHC nous ont contactés de manière proactive lors de la 'Exploiter (ainsi qu'à d'autres membres de la communauté Diabetes Online) pour nous donner ostensiblement un avertissement de bonne volonté. Ils ont affirmé avoir «tiré une leçon» de la réponse du DOC il y a quelques années. Honnêtement, nous ne voyons pas cela. Le simple fait d’alerter les gens un jour avant que l’information ne soit publique n’est pas synonyme de fair-play; ce n’est que des relations publiques à l’avance. Il y a toujours un niveau incroyable de surdité tonale ici qui n'a clairement pas changé pour aucune des deux entreprises depuis 2016.

Medtronic ne semble certainement pas comprendre le message (ou se soucier) que de nombreux patients sont profondément mécontents de cette décision.

Pendant ce temps, comme prévu, la CSU donne une tournure positive à l'ensemble. Le vice-président des communications d'entreprise, Stephen Shivinsky, nous dit:

«Nous comprenons le rôle important que joue le choix de la pompe dans la gestion globale de son diabète par un individu. Nous reconnaissons que différentes options de pompe sont parfois nécessaires en fonction des besoins uniques d'un individu, et apprécions la relation entre les patients et les médecins dans l'évaluation de ces options. » Il souligne le processus d'exception clinique que la CSU prévoit de rendre «aussi simple et efficace que possible».

Il ajoute que 88% des pompes existantes membres de l'UHC sur les pompes utilisent actuellement les pompes Medtronic de toute façon, et que tout le monde continuera à avoir accès aux nouvelles innovations et technologies. La CSU examinera toutes les preuves cliniques publiées et évaluées par des pairs qui soutiennent l'accès des membres à de nouvelles thérapies avancées pour aider à gérer le diabète. Cependant, nous mettons au défi UHC de simplement naviguer sur Internet pour voir tous les messages d'utilisateurs adultes du 670G qui se disent mécontents de la pompe et se sentent obligés plutôt que de pouvoir utiliser d'autres appareils. Ce n’est pas un thème rare en ligne.

Medtronic n'est pas à courte vue ici, mes amis. Ils savent, comme nous le savons tous, qu’une nouvelle technologie D-tech se profile à l’horizon dans l’année à venir qui offrira une réelle concurrence (et pourrait très bien surpasser) leur 670G. Prenez le système hybride en boucle fermée Tandem Control-IQ en cours de développement, qui devrait être le prochain à obtenir l'approbation de la FDA vers le milieu de l'année et à arriver sur le marché. Medtronic tente d’attirer le plus de clients possible avant cette date, et elle verrouille également son avantage en matière de couverture d’assurance avant la concurrence à court terme.

Il convient également de noter qu'à la mi-2018, Medtronic a mis en place un programme audacieux de «conception d'assurance basée sur la valeur» qui comprend l'offre de payer pour toute hospitalisation par DKA parmi les patients utilisant son 670G.

Le fait que le 670G soit le seul appareil de ce type approuvé commercialement sur le marché signifie actuellement que Medtronic a une grande longueur d'avance pour prouver que ses offres sont la technologie la plus avancée, et il est difficile d'utiliser cette avance pour conclure des accords avec les payeurs. . Malheureusement, cela contribue à l'ascension déjà difficile pour les petites entreprises de pompes concurrentes comme Tandem pour convaincre des payeurs comme UHC de changer de politique dans un an ou deux.

La communauté du diabète réagit

Tout comme avant, le DOC s'est éclairé en entendant parler de ce dernier accord UHC-MedT. Il y a eu des centaines de réponses en ligne le premier jour seulement après l'annonce du week-end. De nombreux cris évoquent la protestation familière contre le «changement non médical», c'est-à-dire comment les assureurs ne devraient pas dicter les décisions de traitement sur les recommandations des médecins et les souhaits de leurs patients. Ce type de politique l'emporte essentiellement sur les progrès décisionnels du patient-médecin - même avec les critères d'exemption mentionnés par les entreprises.

Nous avons demandé à FRDJ et au-delà du type 1 pourquoi ils croient que cette fois est différente en appelant au changement, étant donné que la CSU et Medtronic n'ont pas changé leur politique après le début de 2016. La FRDJ dit spécifiquement qu'à la suite de la campagne qui en a découlé un il y a quelques années, l'organisation a pu rencontrer 24 (comme deux douzaines!) autres grands assureurs-maladie et les a exhortés à ne pas suivre l'exemple de la CSU - ce qui a réussi, à leur avis, car d'autres assureurs ne l'ont pas fait. accords exclusifs sur différentes pompes à ce jour. En outre, le JDR dit qu'à la suite de ces conversations liées à l'accès, UHC a accepté en 2018 d'ajouter OmiPod à ses appareils couverts en réseau - et la seule pompe tubeless reste actuellement exemptée de cet arrangement MedT.

Pour sa part, Beyond Type 1 affirme que la réponse précédente du DOC était moins agressive et a mis du temps à se matérialiser, alors que ce dernier développement peut apporter un appel au changement plus fort.

«Nous espérons que l’UHC reconsidérera», déclare Thom Scher, PDG de BT1. «Par ailleurs, il est également essentiel que d'autres assureurs, au-delà de la CSU, voient une réponse écrasante de la part des organisations de défense des droits et des patients.»

Alors, que pouvons-nous faire?

Nous sommes reconnaissants à nos frères et sœurs d’armes de D-advocacy qui ont pris cette charge la plus récente et qui ont recommandé les actions énumérées ci-dessous.

N'oubliez pas que vous n'avez pas besoin d'être un client de l'assurance CSU pour que cela ait un impact sur vous. Cela a des implications pour nous TOUS, alors s'il vous plaît, faites entendre votre voix et faites savoir à la CSU - ainsi qu'à votre propre compagnie d'assurance - que nous trouvons cela inacceptable!

• Partagez nos histoires! Nous devons exprimer l'impact de ce problème d'accès sur les gens et partager ces expériences avec les assureurs maladie, les fabricants de dispositifs pour le diabète, les professionnels de la santé et les élus. Des articles de presse sont déjà en préparation, entend-on, et la FRDJ a également créé un site où vous pouvez facilement créer et envoyer une lettre à la CSU à ce sujet: Cliquez ici pour envoyer une lettre.

• Après l'annonce initiale de la CSU-MedT en 2016, la Diabetes Patient Advocacy Coalition (DPAC) a créé un hub en ligne pour faciliter ce partage d'histoires. Consultez les questions d’accès de DPAC pour partager vos propres réflexions.

• Contactez directement la CSU et dites-leur ce que vous ressentez. Vous pouvez contacter UHC et son groupe mère UnitedHealthGroup sur Twitter à @myUHC et @AskUHC. Ou écrivez une lettre ou passez un coup de fil à leurs dirigeants.

• Faites de même avec Medtronic, en leur faisant savoir que vous n’êtes pas satisfait de ces accords exclusifs et que vous aimeriez les voir éliminer tous les autres qui pourraient être en préparation. Contactez-les sur @MDT_Diabetes ou sur Facebook.com/MedtronicDiabetes.

• Parlez-en également à votre équipe de soins du diabète! Ce mandat d'assurance sur les pompes à insuline signifie qu'il devient plus de travail pour vous et votre équipe médicale d'obtenir l'appareil que vous voulez. Alors aidons les médecins et les éducateurs à comprendre ce qui se passe et encourageons-les à faire écho à ces préoccupations tout au long de la chaîne.

• Plaider auprès des employeurs et des courtiers en assurance. Les employés disposant de plans de santé au travail peuvent faire valoir leur plaidoyer auprès des RH et / ou directement auprès du courtier d’assurance de l’entreprise, qui dispose souvent de canaux efficaces pour communiquer avec ces payeurs (compagnies d’assurance). Si suffisamment de régimes de santé des employeurs commencent à soulever ce problème d'exclusivité auprès de la CSU et d'autres assureurs, peut-être qu'ils repenseront toute décision de changement de politique ayant une incidence sur le choix du patient.

Nous au ‘Exploiter sont clairement passionnés par la liberté de choix du patient et l'accès sans restriction aux outils du diabète. C'est tout simplement un impératif éthique de permettre aux patients atteints d'une maladie chronique d'accéder à une variété de traitements existants pour rester en aussi bonne santé que possible!

Écoutez, UHC et Medtronic: Arrêtez de nous forcer les mains et de nous faire passer encore plus de temps et d'énergie à lutter pour obtenir ce dont nous avons besoin pour mener une vie saine.